El lograr un acceso venoso significa, comunicar una estructura venosa superficial con el exterior mediante un mecanismo tubular por maniobras de punción o






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fecha de publicación12.06.2016
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ACCESO VENOSO

DEFINICIÓN:
El lograr un acceso venoso significa, comunicar una estructura venosa superficial con el exterior mediante un mecanismo tubular por maniobras de punción o individualización quirúrgica,
con el objetivo de administrar soluciones parenterales, medicamentos o realizar determinaciones hemodinámicas del medio interno.
INDICACIONES:
* Hidratación: parenteral en pacientes con desequilibrio hidro-electrolítico, pacientes a quienes se indica suspensión de la vía oral.

* Administración de medicamentos

* Nutrición: parenteral parcial o total

* Diagnostico invasivos: procedimiento médico-quirúrgicos diagnósticos invasivos, que eventualmente precisen vía venosa.

* Transfusión: sanguínea - hemodiálisis

* Anestesia: general, conductiva o regional

* Atención de urgencia: paciente poli-traumatizado, hipotenso, con hemorragia activa, con alteración del estado de conciencia y antecedentes o diagnosticas dudoso.

* Toma de muestras: Toma sistemática de muestras de sangre venosa.

* Determinación de presión:venosa central o cateterismo de arteria pulmonar
ASPECTOS PARA DETERMINAR LA METODOLOGÍA Y EL PROCEDIMIENTO:
La obtención de una vía venosa es una rutina casi obligatoria en pacientes hospitalizados, existen diversos métodos y procedimientos para lograr su instalación y en la elección de los mismos se debe tomar en cuenta los siguientes aspectos:
*Características del paciente (edad, biotipo, visibilidad de trayectos venosos, estado de conciencia)

* Tipo de patología y duración estimada de la necesidad de vía venosa

* Procedimientos quirúrgicos, anestésicos o diagnósticos que se indiquen al paciente

* Características especiales de soluciones parenterales o medicamentos o medicamentos que se vayan a administrar. ( pH , concentración y osmolaridad)

* Volumen y velocidad de infusión de una solución que se precise administrar en función del tiempo

* Necesidad de abordar venas centrales

TÉCNICAS ACCESO VENOSO:
VIA VENOSA PERIFÉRICA:
Se puede lograr mediante instalación de agujas o branulas en venas periféricas de mediano calibre en las regiones anterior y posterior de los antebrazos.
VIA VENOSA CENTRAL:
Se caracteriza por la instalación de catéter de material sintético cuyo extremo se localiza en la entrada de la vena cava superior a la aurícula derecha.
VIA VENOSA POR DISECCIÓN QUIRÚRGICA
Para la canalización bajo visión directa de un catéter en la luz venosa, es una práctica que esta siendo abandonada con la accesibilidad y disponibilidad de procedimientos que permiten canalizar grandes venas con catéteres emplazados por punción de venas periféricas y centrales, no obstante en la practica cotidiana se puede encontrar situaciones que hacen necesario el conocimiento de la técnica de VENODISECCIÓN
VIAVENOSA PERIFÉRICA:
INDICACIONES:
Las indicaciones para instalar una vía venosa periférica en realidad son restringidas y se refieren exclusivamente a la necesidad de administrar medicamentos intravenosos situaciones específicas:
* Administrar soluciones o medicamentos: parenterales, por un tiempo menor a cinco días.
* Anestesia: general conductiva o regional
* Suspensión de la vía oral: patología especifica que requiere la suspensión del la vía oral por un tiempo determinado.
* Patología aguda: estado de choque, deshidratación, poli-traumatizados, sospecha o diagnostico establecido de abdomen agudo, hemorragias digestivas, o de otros sistemas; trauma torácico, vascular, cráneo-encefálico del sistema óseo que tenga repercusión hemodinámica.
* Trastornos metabólicos: hiper o hipoglucemia, estado de desequilibrio hidroelectrolítico, intoxicaciones


VIA VENOSA PERIFÉRICA:
CATÉTERES Y AGUJAS:
Tipos de instrumentos:

Tubuladuras metálicas:

Agujas pericraneanas (agujas mariposa)

Cánulas o agujas simples

Tubuladuras plásticas (Bránulas)
FLUJO DE CATÉTERES:
La máxima velocidad de infusión de soluciones intravenosas está determinada por el tamaño del catéter y no por el tamaño de la vena que se canaliza.
El diámetro de catéter siempre es más estrecho que el diámetro de la vena y las dimensiones del primero son las que dictan la resistencia al flujo. Así que los catéteres largos retrasan más el flujo que los cortos.
Ecuación Hagen-Poisseulle
Flujo= Gradiente de presión X radio del catéter elevado a la 4
8 (viscosidad X longitud)
ejemplos:

bránula 24G 1,9 cm 22mL/min.

bránula 16G 5cm 194mL/min.

Catéter subclavio 14G 45cm 81mL/min.

Catéter basílica 14G 70cm 61mL/min


TÉCNICA DE CANULACIÓN:
Elegir lugar anatómico más accesible: además de evitar colocar agujas o bránulas en pliegues funcionales , por riesgo de que el movimiento funcional pueda provocar perforación del vaso.
Se pueden instalar vías venosas en:
Dorso de la mano

Antebrazo región anterior y posterior

Brazo

Dorso pie y tobillo


* Elegir Aguja o bránula adecuada para el requerimiento clínico. Para expansión de volumen se indica catéter de gran calibre (14 o 16G)
* Aplicar ligadura en forma proximal para distender o ingurgitar las estructura venosas.
* Limpiar la piel: se debe localizar la vena y limpiar la piel que la cubre con alcohol, alcohol yodado o Yodopovidona.
* Considerar anestesia local en el paciente consiente si se va a utilizar un catéter de gran calibre.
* Mantener la vena en su lugar : aplicado sobre ella una presión distal al punto de entrada elegido.

VIA VENOSA PERIFÉRICA:

TÉCNICA DE CANULACIÓN:




Insertar la aguja en la piel con bisel hacia arriba

Cuando se aprecia salida de sangre, retirar la ligadura, avanzar la aguja y estabilizar el instrumento

Conectar al equipo de venoclisis, cubrir con apósito estéril

VIA VENOSA CENTRAL:



INDICACIONES:

Monitorizacíon de la presión de llenado cardíaco:

Presión venosa central

Presión en la arteria pulmonar

Administración de fármacos

Administración de fármacos vasoactivos

Administración crónica de fármacos

Alimentación parenteral

Quimioterapia

Administración prolongada de antibióticos

Perfusión rápida de líquidos

Aspiración de émbolos aéreos

Vía venosa periférica inadecuada o inaccesible

Hemodiálisis



CONTRAINDICACIONES:
Absolutas:

Trombosis de venas centrales

Paciente en paro cardio-respiratorio (el catéter central nunca es parte del ABC de reanimación)
Relativas:

Alteraciones locales de la piel ( infecciones, quemaduras)

Alteraciones anatómicas de la región de acceso venoso (tumores o fracturas)

Alteraciones en la coagulación: algunos autores recomiendan punción venosa central con plaquetas por debajo de 60.000/mL. O tiempo de protrombina por debajo de 50% de actividad

ANTICOAGULACIÓN: estas son contraindicaciones temporarias.

Alteraciones en pulmón: (acceso subclavio) por eventual complicación de neumotórax o hemotórax que puede condicionar mayores complicaciones en el paciente. Ejemplo enfisema bulloso.
Falta de infirmación o colaboración del paciente


VIA VENOSA CENTRAL:
VIAS DE ACCESO:
Fosa Antecubital (venas Basílica y Cefálica):

Pueden instalarse catéters largos y avanzarlos hasta el tórax. Se prefiere la vena basílica por tener un trayecto mas fácil a las venas mayores del tórax.
Ventajas: ausencia de riesgo neumotórax, escaso riesgo de hemorragia y dificultad técnica menor
Desventaja: Alta tasa de infección, alta tasa de trombosis y catéters difíciles de avanzar teniendo éxito en solo 60% de los casos
Vena Subclavia (2 vía de acceso)

Infraclavicular: inserción de la aguja 1-2 cm por debajo de la unión del tercio interno y medio de la clavícula.
Supraclavicular: Inserción en la bisectriz del ángulo que forman la clavícula y la inserción clavicular del músculo esternocleidomastoideo (ECM)
Ventajas del acceso subclavio comodidad para el paciente y facilidad técnica
Desventajas: complicaciones neumotórax (1-2% ) punción de la arteria subclavia 1%
Vena Yugular interna (3 vías de acceso)
Central, Anterior y Posterior: Ventajas Riesgo mínimo de neumotórax


Desventajas:Puntuación accidental de la arteria carótida 2-10%

Vena Yugular externa

Ventajas : ausencia de riesgo neumotórax y control de posibles hemorragias.
Desventajas: imposibilidad de avanzar el catéter mas allá de la unión con la vena subclavia y el hecho de ser difícil de identificarla en algunos pacientes.
Vena Femoral la mas fácil de canalizar.

Ventajas: fácil inserción y falta de riesgo neumotórax. La alternativa en situaciones de urgencia.
Desventajas. Limita la flexión de la cadera, se produce trombosis en el 10% de los casos y se produce punción accidental de la arteria femoral en el 5% de los casos.
TÉCNICAS DE INSERCIÓN DE CATÉTERES GRANDES:
Catéteres a través de aguja: Técnica original que precisaba una aguja de gran calibre (14) para ingresar al vaso y se avanzaba

un catéter a través de la misma. Implica riesgo de daño al vaso y estructuras circundantes.
Esta técnica se a dejado de lado

Catéteres sobre alambre guía: Se llama también técnica de Seldinger, consiste en acceso venoso por aguja de pequeño calibre por donde se canaliza un alambre con punta flexible.
Posteriormente se utiliza el guía para introducir el catéter o dilatadores. En la actualidad la técnica mas utilizada.
Camisa sobre aguja: consiste en la inserción de una aguja de gran calibre la cual posee una camisa plástica que la rodea, Una ves logrado el acceso se avanza la camisa sobre la aguja la cual simultáneamente se retira y así posteriormente se canaliza el catéter a través de la camisa que posteriormente queda fuera del vaso.
PRINCIPIOS GENERALES:
Preparación del paciente

Informar del procedimiento y obtener el consentimiento: instruir al paciente respecto a sus responsabilidades (adoptar una posición, no moverse y realizar maniobra de Valsalva cuando se lo solicite.

Si es preciso administrar un sedante.
Posición del paciente:

Posición supina con la cabeza hacia abajo, esta posición distenderá las venas del cuello y disminuye el riesgo de embolia aérea.
Preparación de la piel: solución de yodo 1-2% seguida por alcohol 70% o solución

yodopovidona
Preparación del medico: Lavado de manos (agua y jabón)

Guantes estériles, no es indispensable gorros batas barbijos
VIA VENOSA POR DISECCIÓN QUIRÚRGICA:
INDICACIONES:
Indicación periférica o central no es posible: constitución del paciente, tejidos adiposo, edemas, trombosis de venas superficiales, por múltiple punción previa.
Material de Catéters centrales no disponibles: o desconocimiento de la técnica para insertarlos.
Obtención de vía venosa periférica en situación de urgencia: Colegio americano de cirujanos aconseja: la disección de la vena safena interna o la vena mediana basílica, en tanto se pueda canalizar otra vía venosa
CONTRAINDICACIONES:
Absoluta: condiciones para canalizar una vía venosa por punción
Relativas: Alteraciones locales en regiones de acceso: afecciones dérmicas infecciosas, quemaduras fractura, trombosis venosa superficial

desconocimiento de la anatomía venosa y técnica.

VIAS DE ACCESO:
Las estructuras venosas que por norma pueden ser abordadas por denudación quirúrgica guardan particularidades anatómicas importantes : generalmente, son venas de mediano calibre, que siempre se hallan muy cerca de la superficie dérmica.
Fosa antecubital
Vena basílica: el punto de referencia es epitróclea humeral a partir de la cual se debe ubicar un punto 3 cm. Por encima y por dentro de la misma para realizar la incisión
Cefálica: se encuentra en el pliegue del codo a 3-3,5 cm. Por dentro del epicóndilo humeral o en el surco deltopectoral a nivel del hombro.
Mediana basílica: segundo sitio de preferencia del colegio americano de cirujanos después de la vena safena interna. Se localiza 2.5cm. Por dentro de la epitróclea humeral en el pliegue de flexión del codo.
Vena Safena interna: a nivel del tobillo en la cara interna se ubica la vena safena interna en un punto situado 2cm. Por delante y por encima del maléolo tibial.


TÉCNICA:
Informar al paciente: procedimiento, lograr consentimiento y colaboración
Preparación del medico: los mismos preparativos que para instalación de catéteres centrales.
Antisepsia de la región:
Anestesia local: xilocaína al 1-2%
PROCEDIMIENTO:

* Incisión (2cm): guardar relación con las lineas de Langer

* Abordaje y disección del tejido celular subcutáneo, identificar y liberar la estructura venosa: del plano profundo, generalmente aponeurótico en una extesión de 2cm.

* Ligar la estructura venosa con dos riendas (superior e inferior)

* Realizar venotomía transversal con bisturí de hoja fina y se toma el labio superior con una pinza mosquito

* Canalizar el catéter dentro de la vena :

* Cerrar la rienda proximal y realizar revisión de hemostasia

* Cierre de la piel

* Fijar catéter

* Realizar antisepsia final
FIN!!!

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