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U. COMPLUTENSE DE MADRID ASIGNATURA: PSICOPATOLOGÍA DEL LENGUAJE


LA DISFONÍA


Esther Pérez Pascual

Isabel Chaín Sánchez

2ºAudición y lenguaje

Grupo T6, 2008/2009

INDICE

CONCEPTO DE DISFONÍA p.3

CLASIFICACIÓN DE LA DISFONÍA p.4

SINTOMATOLOGÍA DE LAS DISFONÍAS P.7

DISFONÍA INFANTIL p.8

DISFONÍA PROFESIONAL p.12

REEDUCACIÓN DE DISFONÍAS INFANTILES p.14

CASOS p.17

Caso I p.17

Caso II p.21

BIBLIOGRAFÍA p.25

CONCEPTO DE DISFONÍA.

La disfonía no sólo es la alteración del timbre de la voz, sino que se define como la alteración de una o más de las características de la voz. Algunos autores como Le Huche dicho trastorno puede ser momentáneo o permanente y conlleva una alteración del timbre, la intensidad y la altura tonal.

La alteración máxima de la voz en todas sus características, es decir, la pérdida total de la voz, es la afonía.

Determinar el grado de la patología no siempre es fácil porque hay muchos factores que intervienen en dicho problema, por eso lo obtendremos mediante un estudio foniátrico exhaustivo. La foniatría es la especialización médica de las alteraciones de la voz, habla, función auditiva y del lenguaje.

El concepto de diafonía planteado por otros autores como, el doctor Héctor Hernández Sánchez afirma que “la disfonía es un cambio en el tono de la voz, percibido por el paciente y su entorno, que se produce por una mala vibración de una o ambas cuerdas vocales”.

CLASIFICACIÓN DE DISFONÍA.
Para poder clasificar la disfonía primero tendremos que realizar un estudio de la persona afectada, que podría contener:

  • La historia clínica del paciente (motivo de la consulta, tiempo que dura el problema, hábitos personales, antecedentes patológicos familiares y personales…)

  • Luego realizaríamos una exploración orgánica: de la laringe, la faringe y de las cajas de resonancia.

  • Una exploración funcional: (estática corporal, coordinación fonorespiratoria, débito vocal, tiempo máximo de fonación, tiempo máximo de espiración…)

  • Exploración funcional laríngea: laringoestroboscopia, fibroscopia…

  • Análisis acústico de la voz: (frecuencia, extensión tonal, intensidad, fonetograma…).


Tipos de disfonías:

  1. Disfonías funcionales:

Se definen como una alteración de la función vocal, provocada por una perturbación de la actitud vocal. Pueden complicarse con lesiones orgánicas de la laringe, provocadas por el esfuerzo vocal (nódulos) o por alteraciones orgánicas transitorias (laringitis).

La alteración de la actitud vocal, y como el paciente la compensa, determina del tipo de disfonía funcional a la que da origen:

Hipercinética: Exceso del tono muscular, con comportamiento de esfuerzo.

Hipocinética: Defecto de tono muscular, con compensación de musculatura perilaríngea.

Tipos:

    1. Simples:

  • Sin complicación laríngea.

    1. Complicadas: (son alteraciones de la mucosa del pliegue vocal, producidas o provocadas por un comportamiento vocal defectuoso).

  • Nódulos

  • Seudoquiste seroso “seroso líquido que ciertas membranas del organismo segregan en estado normal, y cuya acumulación patológica constituye las hidropesías” (R.A.E)

  • Edema en huso o crónico.

  • Pólipos.

  • Quiste mucoso de retención.

  • Hemorragia submucosa.

  • Úlcera aritenoidea.

    1. Fonemas particulares.

  • Disfonía infantil.

  • Alteraciones de la muda vocal.

  • Disfonía del cantante. (disodea)

  • Glotis ovalada.

  • Monocorditis vasomotriz.

  • Voz de bandas ventriculares.

  • Disfonías psicógenas por inhibición.

  • Disfonía espasmódica.

  • Alteraciones vocales en la patología psiquiátrica.



  1. Disfonías orgánicas.

    1. Malformaciones en la laringe.

  • Quistes.

  • Sulcus.

  • Sinequias.

    1. Alteraciones laríngeas.

  • Laringitis aguda y crónica.

  • Leucoplasia.

  • Intoxicaciones alcohólicas y tabáquica.

  • Papilomatosis.

  • Artritis.

  • Anquilosis cricoaritenoidea.

  • Carcinoma.

    1. Alteraciones extralaríngeas.

  • Disfunción reactiva por afección rinofaríngea.

  • Voz en sordo.

    1. Disfunción de origen hormonal.

  • Virilización laríngea.

  • Mixedema.

    1. Disfunción de origen neurológico.

  • Síndromes extrapiramidales.

  • Parálisis recurrencial.

    1. Alteraciones de origen traumático y quirúrgico.

  • Disfonías postintubación.

  • Traumatismos laríngeos.

  • Laringectomía total o parcial.

  • Secuelas de otros tratamientos quirúrgicos.

SINTOMATOLOGIA DE LAS DISFONÍAS.
En una oclusión deficiente, como ocurre en los hiatos, se observa dificultad en emitir y mantener los sonidos “piano”, a la vez que en los de fuerte intensidad la emisión se facilita, pues el esfuerzo realizado para hablar en altas intensidades favorece la unión cordal.

El timbre vocal está comprometido, la voz se vuelve opaca, oscura, sin brillo y apagada. La intensidad de la voz en las conversaciones normales se presentas disminuida.

En ciertos casos debido al esfuerzo continuo y prolongado que realiza un disfonico, elevan su voz hacia el agudo cargando parte del esfuerzo en la musculatura extralaríngea y con el tiempo puede llegar a engrosarse. Tendrá dos componentes: una parte codal o intralaríngea y una parte extralaríngea.

En casos extremos y por agotamiento de las cuerdas vocales, éstas quedan sumidas en una astenia total y serán las falsas cuerdas las que asumirán el la función de las verdaderas.

El exhaustivo examen vocal determinara de la disfonía que se trata. Y no será adecuado que se hagan prácticas relajatorias basadas en contracciones musculares intensas que puedan acentuar aún más la rigidez y tensión de la musculatura extralaríngea.

LA DISFONÍA INFANTIL

Modo de aparición y evolución

Las disfonías infantiles son frecuentes, especialmente en los niños. En algunos la perturbación existe desde la niñez y se va intensificando. El niño nota primeramente una ligera fatiga vocal y una sensación de contracción faringolaríngea. Crece las dificultades y el enronquecimiento es cada vez más frecuente. Se queja de pinchazos, sequedad, bola en la garganta.

Lo habitual es que los padres no presten atención hasta el momento en que la ronquera se hace más y más frecuente, o cuando el niño regresa del colegio totalmente sin voz, los padres comienzan a inquietarse.

En el niño disfónico todas las características acústicas están alteradas y modificadas. Casi siempre la altura tonal es demasiado grave en relación con la constitución y edad del niño. En cuanto a la voz cantada, es difícil y a veces casi imposible.

En cuanto a la fluidez es demasiado rápida, la articulación se aprieta hasta el punto que dificulta las vibraciones laríngeas y la sonorización de ciertas consonantes. La duración de las frases está anormalmente reducida. A todo esto se le añaden los “gallos”, los sonidos demasiado forzado y las respiraciones ruidosas que es una particularidad de los niños disfónicos.

Factores etiológicos

Pueden encontrarse implicados numerosos factores fisiológicos orgánicos, psicológicos, familiares y sociales.

Los antecedentes pulmonares, como el asma, la tos ferina y la bronquitis crónica tienen una repercusión sobre el estado general así como la gripe que conduce a una astenia de los repliegues vocales. La voz, es penosa y enroquecida.

Las malformaciones laríngeas congénitas provocan disfonías graves en los niños que padecen papilomatosis proliferante. Los pliegues vocales pueden quedar definitivamente dañados, a consecuencia de decorticaciones dañados.

Los traumatismos laríngeos provocan disfonías importantes a consecuencia de:

  1. Latigazo laríngeo; que aparece bruscamente en un niño que grita sin parar. Se producen lesiones y a veces, una disfonía duradera.

  2. Accidentes de articulación. El estado cicatricial puede determinar una disfonía grave.

  3. Intervenciones quirúrgicas, que producen una parálisis recurrencial.

Las disarmonías de los órganos vocales y respiratorios. Las dificultades vocales provienen de disarmonías entre la laringe, las cavidades de resonancia y la respiración. Es frecuente encontrar en niños jóvenes un tórax estrecho, una incapacidad insuficiente, una cincha abdominal hipotónica o hipertónica o una rigidez muscular.

Los traumatismos psiquícos, El niño puede perder su voz después de un susto, un accidente, una separación o una reprimenda.

El comportamiento del niño . Si consideramos la voz como un comportamiento ligado a la personalidad, la disfonía será diferente de un niño a otro. Un sujeto hiperactivo, dinámico, colérico, negativista etc, maltratará su laringe sin cesar, la forzará y la fatigará. Por el contrario si el niño es tímido, su trastorno estará caracterizado por una hipotonía, una voz poco intensa velada y ronca.

El ambiente familiar. Si éste es excitante y ruidoso, el niño estará incitado a forzar su voz, sea por hacerse entender mejor, sea porque se acomoda inconscientemente a la intensidad vocal del entorno. Se puede producir lo contrario en las familias en las que no se considera de buena educación hablar demasiado fuerte .

En conclusión, si un miembro de la familia es disfónico, casi siempre la madre, el niño, por imitación, terminará por tener las mismas dificultades.

La mayoría de estos trastornos no reeducados antes de la pubertad dificultan la evolución de la muda y provocan disfonías que van desde la afonía pasajera a la ronquera permanente y a las deformaciones graves o definitivas de los repliegues vocales que encontraremos en el adolescente y el adulto.

La muda

El período de la muda es aquél durante el que se produce la trasformación de un órgano infantil en uno adulto. Durante el período prepuberal, aumentan las disarmonías; la laringe todavía infantil, con un tórax y una estatura normal; la laringe y la laringe no concordantes, discordancia entre la laringe y la capacidad respiratoria, etc.

Durante este tiempo se comprueban, como consecuencia: trastornos vasomotores, repliegues vocales hinchados, hipotonía de los mismos, etc. y alteraciones de timbre. La voz es bitonal, rasgada y de poca intensidad.

En las chicas, la muda es más rápida. Las modificaciones son mínimas.

En los chicos, sucede a menudo que la muda no se efectúa normalmente y aparecen problemas piscológicos. El sujeto, a veces tímido y asustado por esta nueva voz, intenta no utilizarla.

Durante este período, tanto para los chicos como para las chicas, la voz cantada debe prohibirse.

DISFONÍA PROFESIONAL.
Por profesionales de la voz nos referimos a personas para las cuales es imprescindible el uso continuado de la voz, locutores, maestros, cantantes, políticos, actores….

La disfonía profesional es preocupante porque la voz en la herramienta de trabajo de dichos profesionales y es vivida con angustia y ansiedad. Los síntomas más frecuentes de fatiga vocal son la pérdida de intensidad o potencia, los quiebros de voz y el ensombrecimiento del timbre. Esto provoca un mecanismo de alarma, que sumado al factor psicológico acrecienta más el problema fonatorio, cuando se llega a este nivel es frecuente que aparezcan claros signos de disfonías funcionales u orgánicas, tampoco se suelen observar ciertos principios básicos de higiene vocal.

En cuanto a la técnica respiratoria más adecuada sería, el utilizar el sostén intercostal, es decir, el mantenimiento y fijación de la musculatura intercostal durante la espiración y se obtiene mayor apoyo muscular y eso provoca una mayor potencia de la voz sin desgastar las cuerdas vocales.
Consideraciones etiológicas.

Existen diferentes causas:

  • Alteraciones orgánicas inespecíficas  Son las alteraciones primitivas de la laringe o extralaringea: afecciones crónicas, procesos bronquiales vegetaciones adenoideas, amígdala palatina infectada, hipertrofia de la amígdala lingual, sinusitis, procesos de secreción nasal….

  • Alteraciones orgánicas específicas  Son lesiones congénitas de la laringe, lesiones anatómicas o alteraciones estructurales laríngeas, llegan a alterar la voz y más si se somete a la voz al esfuerzo.

  • Alteraciones funcionales laríngeas  Es el empleo de una deficiente técnica vocal, hay aparición de signos y síntomas de organicidad, se debe a entrenamientos vocales excesivamente prolongados no dan reposo, intentar dar a la voz un volumen o potencia no acorde con las posibilidades reales o alterar bruscamente el sonido provocando golpes glóticos.

Con estas alteraciones habría que conducirlo a un especialista. Muchas veces la patología laríngea puede tener como base una deficiencia respiratoria.
Higiene vocal en los profesionales de la voz.

Es para evitar la irritación y desgaste inútil de las cuerdas vocales son de fácil aplicación:

  1. No se deberá hacer uso prolongado de la voz en situaciones de labilidad (episodios catarrales, laringitis, congestión nasal…)

  2. Se deberá destacar mediante tratamiento médico o quirúrgico focos infecciosos de las vías aéreas superiores.

  3. Se recomienda la práctica habitual de ejercicios respiratorios para profundizar la técnica más apta para aplicarla durante la fonación.

  4. Se debe observar una higiene alimenticia regular, sin excesos calóricos y evitar las comidas copiosas cuando se debe hacer un uso prolongado de la voz y dejar un lapso no inferior a dos horas antes de realizar la utilización de la voz.

  5. Eliminar los factores que actúan de manera irritativa, como el tabaco, el alcohol, los ambientes cargados de humo o muy caldeados, los cambios bruscos de temperatura, las alergias.

  6. Es conveniente tener un ritmo regular y estable del sueño, teniendo la precaución de dormir en un ambiente ligeramente ventilado.

  7. Recomendamos reducir al máximo las situaciones de agotamiento nervioso, falta de sueño o el descontrol emotivo.



REEDUCACIÓN DE LAS DISFONÍAS INFANTILES

Ejercicios de fonación

La voz funciona como un instrumento de viento. Y para la ayuda de su reeducación debemos hacer varios ejercicios de respiración y fonación. Ahora nos vamos a centrar en la reeducación de la disfonía del niño.

La reeducación comenzará al igual que en los adultos, con el entrenamiento respiratorio. Si nos encontramos con problemas de motricidad, los resultados se verán a largo plazo.

El niño debe ser consciente del problema de su voz y en qué consiste: grita, habla demasiado fuerte, o no suficiente… Desde que emprende los ejercicios de emisión vocal, habrá que darle los medios de diferenciar lo excesivo o lo insuficiente.

La conducta de la reeducación será igual que la del adulto, aunque cambiando algunos aspectos, debemos hacerlo más atractivo, insistiendo mucho más en los procesos obtenidos, manteniendo así su atención y buena voluntad.

El registro de la voz en el magnetófono no solo le interesará sino que le hará tomar consciencia primero de sus defectos y luego de sus mejorías. Se le divertirá haciéndole emitir los gritos de animales, seguidos de pequeñas palabras o frases simples y cortas, divertidas, historias leídas por el logopedista… juegos de conversación sobre temas de su alcance y más tarde pequeñas canciones.

Ahora debemos trasladar los ejercicios practicados al habla expontánea.

La reeducación no será eficaz si el niño no puede desarrollar los ejercicios bastantes veces al día. Se obtienen resultados espectaculares con niños atentos, cooperadores, deseosos de hacerlo bien y que viven en un ambiente de comprensión y favorable a su reeducación. Puede suceder también lo contrario, que no se obtengan resultados aceptables por diferentes razones: niños en internados, fuera de su hogar…

Reeducación de la muda

Para conseguir la voz verdadera del niño, es necesario:
- Hacerle bajar la cabeza; ello facilita el descenso de la laringe y la ampliación de la hipofaringe.


-Mantener la posición descendida de la laringe con ayuda del pulgar aplicado por encima de la nuez.

-Utilizar un depresor para obtener el mismo resultado, o incluso utilizar la “tos forzada”, seguida de sonidos graves emitidos con una cierta energía, puesto que en cuanto disminuye la intensidad la voz sube hacia el agudo.

Al final de la reeducación, se mejorará la calidad acústica del timbre enseñando al sujeto a utilizar de la mejor manera posible sus cavidades de resonancia.

La reeducación de la muda es rápida y fácil siempre que no existan problemas psicológicos importantes que puedan interferir en el comportamiento del sujeto o en el de su entorno.

OBSERVACION DE B.N. 11 AÑOS. NÓDULOS EN BESO.

Niña dinámica y de excelente salud, atenta pero molesta por su temperamento impulsivo y el ambiente familiar. Tiene tres hermanos y la madre es disfónica.

Las dificultades vocales han sido progresivas hasta llegar a la ronquera y a los nódulos. La voz cantada es imposible.

La reeducación se interrumpe por razones familiares y se renovó algunos meses más tarde. La madre recuperó la voz y toma a su cargo la reeducación de su hija y la mejoría fue evidente en ambas. A partir de ahí los resultados fueron buenos y rápidos en cuanto a la voz hablada, pero en cuanto a la voz cantada fueron resultados difíciles y largos.

OBSERVACIÓN DE B.L, 6AÑOS. RONQUERA VOCAL

Niño muy estable, cuerdo, muy unido a su madre, se reeducó rápidamente gracias a la implicación de la madre y a la buena voluntad del niño.

La reeducación se completó en 12 sesiones, repartidas en cuatro meses.

OBSERVACIÓN DE L.R, 14 AÑOS

Chico acomplejado por su voz hasta el punto de no querer hablar. Iba acompañado de su abuela a todos los sitios y ésta hablaba por él. Al acudir al logopeda, y darse cuenta que podría recuperar su voz normal se animó y en dos sesiones se estabilizó. A este sujeto se le hizo un tratamiento hormonal.
CASOS
Caso 1:

Historia clínica:

Maestra de 21 años, que trabaja con niños de 5 y controla el comedor de los pequeños. Presenta disfonía de dos años de evolución que presenta fatiga vocal, carraspeo ineficaz y disfonía de repetición. El inicio de estas molestias comenzaron durante las prácticas dos años atrás, la disfonía empeoraba los viernes y mejora el fin de semana. Últimamente no puede cantar y no alcanza los tonos más agudos de su registro vocal. No presenta odinofagia, disfagia ni disnea ni tampoco posee antecedentes personales ni familiares reseñables.

El médico le prescribió varios tratamientos sin encontrar una mejoría significativa. Tres días antes de la consulta con el foniatra presenta un empeoramiento brusco con afonía y dolor local al tragar saliva.

Exploración:

Se graba su voz en un magnetófono y se anota que la voz es monótona, grave y ruda. La frecuencia en la fonación es de 190 Hz. La oscultación de la voz se califica así: ronquera = 2, rudeza = 2 y soplada = 1. La voz cantada presenta una tesitura de 12 semitonos. Existe una gran tensión mandibular, cervical y de hombros durante la fonación y la respiración es costal superior durante la lectura. La laringoscopia muestra que en el plano cordal destacan unos pequeños nódulos vocales en la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores de las cuerdas vocales; la glotis tiene forma de 8 durante la fonación.

La videolaringostroboscopia muestra que el cierre glótico es incompleto en los tonos graves (190 Hz) y medios (275 Hz) y completo en los agudos (360 Hz).

Ambas pruebas muestran una patología funcional hipercinética, con mínima lesión. La orientación terapeútica se fundamenta en medidas de higiene vocal y rehabilitación foniátrica (con 25 sesiones de rehabilitación), en caso de que el paciente no mejore se aconsejaría tratamiento quirúrgico.

Tratamiento:

Las primeras ocho sesiones se dedican a realzar las medidas de higiene vocal, ejercitar la relajación e iniciar la rehabilitación respiratoria.

Medidas de higiene vocal:

Se explican las conductas perjudiciales para la voz (hablar rápido, fuerte o grave) y las conductas beneficiosas (hidratación, lectura).

Ejercicios de relajación:

Para reducir su frecuencia de estrés y tensión escolar, la paciente realizó la ejercitación de relajación de Jacobson durante 10 minutos todos los días durante un mes.

La relajación de Jacobson consiste en contraer y relajar grupos de músculos para tomar conciencia del estado de relajación de las distintas partes del cuerpo. Con la paciente tendida de espaldas sobre una colchoneta, en una habitación poco iluminada, se le pide que cierre el puño derecho durante dos segundos para soltarlos bruscamente y, a continuación, relajar el brazo. Esta práctica se repite con el brazo izquierdo, pie derecho, pie izquierdo y se completa la relajación del resto del cuerpo con la flexión de la cabeza levantándola hacia arriba y hacia delante. Por último, le pedimos que respire lenta y tranquilamente por la nariz durante dos minutos. Luego se realiza selectivamente la relajación de otros grupos musculares relacionados en la fonación (músculos intrínsecos y extrínsecos de la laringe, supra e infrahioideos, cervicales, mandibulares, linguales, faríngeos o labiales) de forma progresiva.

Ejercicios de respiración:

Se trabajó en la inspiración nasal lenta, no ruidosa y de grandes volúmenes pulmonares, y también bucal para inspiraciones rápidas. Se dedicó la mayor parte de ejercicios a trabajar el tiempo respiratorio, ritmos rápidos y otros ejercicios de coordinación fonorespiratoria.

Las siguientes cuatro sesiones se dedicaron a relacionar los ejercicios de fonación con los de relajación para así coordinar y armonizar la inspiración con la relajación cervical, o la espiración con la movilidad lingual y labial y la relajación mandibular. Después de tres meses de tratamiento rehabilitador foniátrico, a razón de dos sesiones semanales, se realizó una visita médica de control en la que se registró un episodio de laringitis aguda en relación con un resfriado. La exploración foniátrica reveló una mejoría ligera en la disfonía de la paciente: ronquera = 1, rudeza =1 y soplada = 1. Una frecuencia fundamental de 210 Hz; una extensión vocal de 16 semitonos y una reducción del tamaño de los nódulos a la mitad en la laringoscopia. La VLE mostró una glotis aún entreabierta con forma de 8, con vibración regular y simétrica de ambas cuerdas vocales.

Estas últimas 15 sesiones se orientaron a vocalizaciones, ejercicios de resonancia con voz hablada y ejercicios con voz cantada, para lograr una buena impostación vocal.

Vocalizaciones con voz hablada:

Se realizaron ejercicios con las distintas vocales, a intensidad suave resbalando desde un tono grave a un tono agudo y viceversa, de uno agudo a otro grave, o combinando ambos dibujos, como si la voz se paseara.

Se trataba de integrar los conceptos de articulación correcta sin exagerar, evitando brusquedades, procurando que la voz siempre fuera audible y presente. Aplicar estos conceptos al habla espontánea.

Vocalizaciones con voz cantada:

Se realizaron ejercicios de sonidos con vocalizaciones a intensidad suave, moderada o fuerte.

Caso 2:

Historia clínica:

Un niño cantor de 9 años presenta disfonía crónica, de 2 meses de evolución. Interno en una escolanía, canta y estudia música desde los 5 años. Al mes de empezar su internado, a raíz de un resfriado presentó un episodio de disfonía. Un otorrinolaringólogo que le diagnosticó un nódulo en la cuerda vocal izquierda le prescribió un tratamiento médico con vaho, reposo vocal durante una semana y rehabilitación foniátrica con un logopeda, con lo que mejoró paulatinamente la voz. Actualmente la disfonía se acompaña de sensación de cuerpo extraño faríngeo y dolor localizado en la parte izquierda del cuello durante el canto.

Exploración:

La exploración acústica revela una disfonía moderada: ronquera = 2, rudeza = 2 y soplada = 2; la voz hablada es a menudo bitonal, descimbrada y velada; la extensión vocal es sólo de 14 semitonos y la voz cantada es más regular. El coeficiente neumofónico es de 1,2 y la intensidad es suficiente.

La laringoscopia muestra un ligero engrosamiento del tercio medio de la cuerda vocal izquierda, que se encuentra enrojecida. En la videolaringostroboscopia se observa una glotis cerrada en los tonos graves pero en los agudos forma un triángulo posterior. Dicha prueba permitió efectuar el diagnóstico de quiste mucoso endocordal izquierdo por retención. Se propone fonocirugía con extirpación del quiste mucoso previa cordotomía izquierda. Se recomendó empezar tratamiento de rehabilitación foniátrica a los 8 días de la intervención.

Tratamiento:

Postoperatorio de 6 días de reposo vocal. Al finalizar dicho período se realizó el primer control, verificando una correcta cicatrización y el inicio de la vibración cordal izquierda.

Las primeras doce sesiones se programaron a razón de tres sesiones por semana durante las tres primeras semanas, para disminuir a dos por semana al cabo de dos meses. La primera sesión postoperatoria se dedicó a buscar qué sonidos regulares emitía sin que hubiera tensión o aire añadido. Las notas la2 (220 Hz) a do3 (262 Hz) fueron más audibles. Se practicaron estos sonidos con ejercicios de rectotono. Se cuidó que la articulación fuera adecuada sin tensión labial, lingual o mandibular sobreañadida, haciendo hincapié en el timbre y la resonancia nasal.

A partir de la octava sesión, la voz hablada resultó ya más aguda, regular, sin aire ni agudeza añadida. Se buscó el uso tranquilo de la voz hablada mediante la repetición de frases, sin tensión con entonación hacia tonos medios evitando los tonos más agudos. Se recordaron ejercicios de coordinación fonorespiratoria.

A las cinco semanas de la intervención, se realizó una visita de control que demostró una voz hablada algo soplada: ronquera = 0, rudeza = 0 y soplada = 1. La videolaringostroboscopia mostró una nueva vibración de la cuerda vocal izquierda en tonos graves y medios, mientras que estaba algo disminuida en los agudos.

Las siguientes ocho sesiones, a razón de dos por semana, se dedicaron a ampliar la extensión vocal de sol2 hasta re4.

A los tres meses de la intervención, el siguiente control foniátrico valoró la función vocal sin disfonía: ronquera = 0, rudeza = 0 y soplada = 0; la extensión era ya de 22 semitonos (entre sol2 hasta re4); la voz hablada había recuperado el tono fundamental normal para un chico de 9 años y la videolaringostroboscopia mostró una perfecta vibración bilateral, simétrica, regular, con amplitud de vibración y cierre glótico normales, sin inflación de la cuerda vocal izquierda.

BIBLIOGRAFIA

Bustos Sánchez I., Reeducación de problemas de la voz, editorial; Cepe
Dinville Cl., Los trastornos de la voz y su reeducación , Abril 1981, Barcelona. Editorial; MASSON
Peña- Casanova, J. Manual de logopedia, 1989. Editorial; MASSON
Puyuelo M.+ 11, Casos clínicos en logopedia, 1997, Barcelona. Editorial: MASSON

WEBS:
http://www.sld.cu/sitios/otorrino/temas.php?idv=17925






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