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8ª. Sesión.

Al final de ese año, el 3 de diciembre de 1987, se promulgan las leyes de los Institutos Nacionales de Cancerología, de la Nutrición Salvador Zubirán, de Cardiología Ignacio Chávez, y del Hospital Infantil de México Federico Gómez. Al año siguiente, el 15 de agosto de 1988, se emiten los decretos correspondientes al Instituto Nacional de la Comunicación Humana Dr. Andrés Bustamante Gurría, al Instituto Nacional de Medicina de Rehabilitación, al Instituto Nacional de Ortopedia, al Hospital Juárez de México, al Instituto Nacional de Pediatría, al de Perinatología, al de Neurología y Neurocirugía, al de Enfermedades Respiratorias, al Hospital General Doctor Manuel Gea González, al Instituto Mexicano de Psiquiatría. Estos decretos convierten a las instituciones en órganos desconcentrados “por función jerárquicamente subordinados a la Secretaría de Salud y con autonomía operativa”.

El Consejo Nacional para la Prevención y Control del Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (CONASIDA) se crea para promover, apoyar y coordinar las acciones de los sectores público, social y privado tendientes a combatir la epidemia del SIDA, e impulsar las medidas que para ello se establezcan.151 (DOF 24 de agosto de 1988).

Con el fin de coordinar a los numerosos institutos que se crearon en 1987, se crea el 25 de agosto de 1989 la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud, que de hecho funcionaba desde 1983, y que se formaliza mediante el Acuerdo número 86 del secretario de Salud en turno, Jesús Kumate, quien fungirá como presidente de la Comisión, un Coordinador General y los directores de los Institutos Nacionales completan el organismo.

Destaca la aprobación, el 10 de enero de 1991, del Programa Nacional de Salud 1990-1994. Éste programa, elaborado deprisa y por personas sin experiencia ni conocimientos, resultó con serios problemas en lo técnico, en lo administrativo y también en la redacción. Llama la atención, en primer lugar, que en el capítulo de diagnóstico se intercale un párrafo sobre la blenorragia y sífilis entre el relativo al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y la normatividad del uso de la sangre, pareciendo que las enfermedades venéreas tradicionales también se transmiten por medio de la transfusión de sangre y de sus derivados, lo cual es falso. Más adelante, se incluye la picadura de alacrán entre los padecimientos transmisibles, lo que tampoco es correcto. En la parte del objetivo general, las políticas y las estrategias, omite el establecer un objetivo propio del Programa y sólo transcribe un párrafo del Plan Nacional de Desarrollo 1989-1994 referente al bienestar social, y que es tan general que no permite conocer exactamente para qué servirá el Programa. Se puede identificar también una clara ausencia de coherencia entre las políticas y las estrategias, pues si bien las políticas se enfocan a la salud pública, las estrategias son básicamente actividades administrativas que se debieron identificar como políticas dirigidas al fortalecimiento funcional y estructural de los servicios. Véase si no:

Las políticas son:

  • Fomento de la cultura de la salud.

  • Acceso universal a los servicios de salud, con equidad y calidad.

  • Prevención y control de enfermedades y accidentes.

  • Protección del medio ambiente y saneamiento básico.

  • Contribución a la regulación del crecimiento demográfico.

  • Impulso a la asistencia social.

Las estrategias son:

  • Coordinación funcional del Sistema Nacional de Salud.

  • Fortalecimiento de los sistemas locales de salud.

  • Descentralización de los servicios de salud.

  • Modernización y simplificación administrativas.

  • Coordinación intersectorial.

  • Participación de la comunidad.

En la parte de los programas de acción, se retoman los programas tradicionales que se han aplicado rutinariamente, pero, persistiendo la incoherencia de todo el documento, se confunden descripciones del programa con justificaciones y en ocasiones con parte del diagnóstico epidemiológico, con lo que en general no se puede saber en qué consiste el programa, por lo que la utilización del documento es problemática y poco útil para la operación.

Este fenómeno llama la atención puesto que en toda la historia de la administración de la salud en México, si bien se pudieron cometer errores en la ejecución, u omisiones en la aportación de recursos, desde el punto de vista técnico llamando así al conocimiento médico, epidemiológico y administrativo no se había presentado un fenómeno semejante. Coincide con esto la aparición en los altos puestos administrativos de personajes improvisados, sin experiencia y sin conocimientos de la realidad social del país, quizás con muchos méritos académicos ganados en el extranjero, pero inoperantes para la situación de México.

A pesar de los errores del Programa, las actividades se siguen llevando a cabo en los establecimientos. En el nivel directivo, se crean dos instancias importantes, que son el Consejo Nacional de Vacunación y el Comité Nacional de Lactancia Materna, ambas con un claro enfoque preventivo. También, como consecuencia de la actividad normativa que se da desde los regímenes anteriores, se actualiza periódicamente por el Consejo Nacional de Salud, los Cuadros Básicos de Medicamentos, de Material de Curación y de Equipo.

El Decreto de la creación del Consejo Nacional de Vacunación se expide el 24 de enero de 1991 y abroga el correspondiente del 23 de octubre de 1980 con el que se creó el Sistema Cartilla Nacional de Vacunación. El Consejo (CONAVA) será la “instancia de coordinación y consulta que tendrá como objeto primordial, promover, apoyar y coordinar las acciones las instituciones de salud de los sectores público, social y privado, tendientes a controlar y eliminar las enfermedades transmisibles, a través del establecimiento del Programa de Vacunación Universal dirigido a la protección de la salud de la niñez.” La reglamentación del Comité se publicó el 13 de agosto de ese año.

El acuerdo número 95 por el cual se crea el Comité Nacional de Lactancia Materna, en sus artículos transitorios establece, en el Primero, que el acuerdo entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación, o sea, el 29 de mayo de 1991, y en el Segundo, “El presente acuerdo dejará de surtir efectos en diciembre de 1994 así como todos aquellos instrumentos jurídicoadministrativos que de él deriven.”, por lo que se recrea el Comité el 8 de mayo de 1995, en el acuerdo 121 de la Secretaría de Salud, en prácticamente los mismos términos del primero.

1993 es un año de aparentemente poca actividad administrativa, pues salvo algunos movimientos de la reorganización de la Secretaría, de la creación del Centro Nacional de Displasias en el Hospital General de México y de la Comisión Nacional de Prevención y Control de las Diarreas, no destaca otra actividad relevante.

Los Institutos Nacionales de salud vuelven a ser foco de atención al reiterar su coordinación por la Comisión Coordinadora de éstos creada para el mismo fin en 1989 por medio de un Acuerdo del Secretario del ramo, publicado en el DOF el 3 de marzo de 1994, en el cual se enlista a los Institutos que como organismos descentralizados serán coordinados por la mencionada instancia.

El 24 de junio de 1994 se expide un proyecto de Norma Oficial Mexicana (NOM) para la prestación de servicios de atención primaria de la salud, que por cierto, está bien hecha, completa y clara, en contraste con el Programa Nacional de Salud 1990-1994 al que sustenta. Sólo llama la atención, por no aparecer en ninguna otra norma de la Secretaría, que en el encabezado pone también en inglés el título for the perform of services in primary health care aunque no utiliza este idioma en el resto de la norma. Es un hecho insólito en la administración pública de México.152

Destaca otro Acuerdo, ése del Presidente de la República aunque corresponde a la Secretaría de Salud en el que se establece que:

Los titulares de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal del Sector Salud, consultarán a la Academia Nacional de Medicina y a la Academia Mexicana de Cirugía, para la instrumentación de las políticas públicas en materia de salud, en la elaboración de planes y programas, así como en todas aquellas acciones en que estos consideren necesario contar con la opinión calificada de los órganos consultivos de más alto prestigio nacional en materia de salud. 153

Esto se había venido haciendo desde tiempos remotos, pero no está de más que se refrende el papel asesor de las Academias, como los organismos científicos de más alto nivel de la nación.

En 1986 se estableció el Consejo Nacional de Salud para coordinar la programación, la presupuestación y la evaluación de la salud pública. Con el fin de adecuar y perfeccionar el Sistema Nacional de Salud, el 27 de enero de 1995 se emite un acuerdo del Presidente de la República para la Secretaría de Salud, en el que le establece la responsabilidad de apoyar el proceso de descentralización de las funciones a los Sistemas Estatales de Salud.

Con el fin de “mejorar los servicios, optimizar recursos, fortalecer la atención a los usuarios, consolidar los programas institucionales y sectoriales de salud mental”, se acuerda coordinar al Consejo Nacional contra las Adicciones con la Dirección de Salud Mental.154

Con el fin de no duplicar funciones, desaparece y se liquida el Patronato de Promotores Voluntarios creado el 12 de septiembre de 1977, designando al Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia para que se haga cargo de las funciones que se repetían en el Patronato.155

El resto de 1995 recibe la creación de diferentes comités como son los siguientes:

  • Comité Nacional para el Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal, el 2 de agosto,

  • Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica, el 6 de septiembre,

  • Subcomité de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios Relacionados con Bienes Muebles de la Administración del Patrimonio de la Beneficencia Pública de la Secretaría de Salud,

  • Comité Nacional de Salud Bucal, y

  • Comité de Comunicación y Difusión para la Salud de la Secretaría de Salud.

En general, los Comités tienen como función sustantiva establecer y evaluar la normatividad en la materia que les corresponde.

9ª. Sesión.

El programa de Reforma del Sector Salud se basa en el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000, cuyo artículo 4,corresponde a Desarrollo Social, a su vez se basa en el artículo cuarto constitucional. No obstante, en la Constitución se establece claramente que “toda persona tiene derecho a la protección de la salud” y que “La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud…”. Consultando la Ley General de Salud, se establece en el artículo 27 que “Para los efectos del derecho a la protección de la salud, se considera servicios básicos de salud los referentes a:

  1. La educación para la salud, la promoción del saneamiento básico y el mejoramiento de las condiciones sanitarias del ambiente;

  2. La prevención y el control de las enfermedades transmisibles de atención prioritaria, de las no transmisibles más frecuentes y de los accidentes;

  3. La atención médica, que comprende actividades preventivas, curativas y de rehabilitación, incluyendo la atención de urgencias;

  4. La atención maternoinfantil;

  5. La planificación familiar;

  6. La salud mental;

  7. La prevención y el control de las enfermedades bucodentales;

  8. La disponibilidad de medicamentos y de otros insumos esenciales para la salud;

  9. La promoción del mejoramiento de la nutrición, y

  10. La asistencia social a los grupos más vulnerables.”

Con esta base legal, más los artículos 34, que se refiere a la clasificación de la prestación de servicios en públicos en general y a los derechohabientes de la seguridad social, sociales y privados y otros; el 35, que define los servicios públicos a la población en general como:

(…) los que se presten en establecimientos públicos de salud a los habitantes del país que así lo requieran, regidos por criterios de universalidad y de gratuidad fundada en las condiciones socioeconómicas de los usuarios.156,

el 40, que habla de las modalidades de acceso a los servicios sociales y privados; el 45, en el cual se responsabiliza a la Secretaría de Salud

para vigilar y controlar la creación y funcionamientos de todo tipo de establecimientos de servicios de salud, así como fijar las normas técnicas[actualmente Norma Oficial Mexicana (NOM)] a las que deberán sujetarse157,

el 50, que define el concepto de usuario; y el 52, que asienta que las instancias federal y estatales establecerán los procedimientos para regular las modalidades de acceso a los servicios, fundamentalmente queda garantizado este derecho social, y queda como responsable el gobierno de la República para que la sociedad pueda ejercerlo.

En el Plan Nacional de Desarrollo, se reconoce que la accesibilidad a los servicios de salud es muy problemática para diez millones de mexicanos, que están marginados de los beneficios de la salubridad y de la nutrición adecuadas, fundamentalmente. Por supuesto son víctimas de las enfermedades infecciosas y parasitarias, de tasas muy elevadas de mortalidad materna e infantil, sin librarse tampoco de las enfermedades crónicas y degenerativas y de los accidentes.

Como objetivos de salud, el plan propone la reforma del sector para aumentar las coberturas, fortalecer la coordinación e impulsando la federalización, y principalmente “estimular la vocación de servicio de quienes tienen a su cuidado la salud de millones de mexicanos.”

Pero en los textos del programa se introducen algunos muchos conceptos contrarios al espíritu de la ley. Por ejemplo, en la Presentación158, dice:

(…) las instituciones del sector salud se han desarrollado en ausencia de incentivos intrínsecos a la calidad y la eficiencia, así como limitada capacitación de los trabajadores de la salud y deficiente organización administrativa.

Esta afirmación es no sólo tendenciosa sino falsa y ahistórica. No se puede asegurar que el modelo de atención y organización de las instituciones de salud siempre haya sido malo y equivocado. En primer lugar, habitualmente se han buscado incentivos intrínsecos de calidad y eficiencia, cuando la actitud de los trabajadores, tanto profesionales como técnicos y administrativos expresaban una mística de trabajo en beneficio de la sociedad. No es justo negar sacrificios e inclusive actos heroicos en las campañas de vacunación (como la muerte en el cumplimiento del deber de la auxiliar de enfermería Lucía Salcido), en la lucha contra el paludismo que estuvo a punto de ser erradicado del territorio nacional, la erradicación de la fiebre amarilla, la excelencia de la atención en el Instituto Nacional de Cardiología, etc. Y tampoco es verdadero ni justo negar la preparación del personal de salud, pues la historia no oculta la extraordinaria calidad de la preparación de los médicos mexicanos, que han sido reconocidos ampliamente en otros países, y espacialmente a todo el personal médico, de enfermería, de nutrición, de estadística y de saneamiento que formó la antigua Escuela de Salud Pública, y aún en la actualidad, aunque con orientación distorsionada, el Instituto de Salud Pública. Ahora, de pronto, todo lo anterior ha sido malo y equivocado. No se puede aceptar tal aseveración. Según el documento, la “verticalidad” del ejercicio hasta ahora, si bien ha servido para lograr avances, limita al sistema. No explica claramente por qué, aunque pretende que la falta de incentivos o lo que llama incentivos es la causa de la ineficiencia, cuando la verdad es que, en todo caso, ésta es el efecto de las políticas implícitas para la privatización, que han desprovisto a los servicios de los insumos necesarios, de los recursos indispensables y de la importancia que los problemas sociales tienen en el quehacer cotidiano, al supeditar las necesidades sociales al propósito monetarista del libre mercado. Ya se discutió este aspecto anteriormente, pero no sobra insistir en él, pues las supuestas leyes del mercado no consideran las relaciones humanas en los campos de la salud, de la educación y en general del bienestar común.

La multiplicidad de instituciones y los problemas de coordinación han sido la preocupación de los administradores y de las autoridades desde tiempos remotos. Cada gobierno ha intentado integrar, fusionar o coordinar al menos a las diferentes instituciones de salud, sin resultados muy convincentes, pues el problema es muy complejo desde cualquier punto de vista. El origen de la multiplicidad ha sido político, como por ejemplo la creación del ISSSTE a pesar de que ya existía el IMSS. Al decir político, entiéndase que tiene por finalidad sustancial la legitimación del gobierno o el control de grupos determinados, ambas razones argumentables para la dicha multiplicación de las instituciones de seguridad social IMSS, ISSSTE, ISSFAM sin considerar la racionalidad administrativa del eficientismo ni de lo financiero. Los esfuerzos se dieron por ejemplo, con la Comisión Mixta Coordinadora de Salud Pública con la declaración del Sector Salud, tanto normativo como operativo, del Sistema Nacional de Salud, etc., con los resultados poco convincentes que se conocen. En este sentido, en 1991 se propuso una norma para medir la cobertura real en las diferentes instituciones de la seguridad social, y consecuentemente conocer, de manera indirecta, la cobertura potencial de la Secretaría de Salud. La realidad encontrada es que muchas personas están registradas y contadas como derechohabientes de dos o más instituciones. El ejemplo más frecuente se encuentra ente el IMSS y el ISSSTE. Una persona que trabaje en una empresa privada, y que además labore en el gobierno el caso de profesionales que además de ejercer su profesión liberal son docentes de alguna escuela de educación media o superior están registrados en ambas instituciones y tienen duplicados sus derechos laborales. La posible solución consistía en medir la población que realmente hiciera preferentemente uso de los servicios, en alguna de las instituciones. De esta manera, al sumar las coberturas, no excederían el número de habitantes del país. Sin embargo esta propuesta de norma no fue aceptada porque contradecía a las cifras del discurso político. La propuesta del modelo de reorganización de un sistema de salud, incrementando la participación de seguros privados, no es muy clara en cuanto pueda resolver estos problemas, antes bien, puede complicarlos, aumentando la inequidad al desmantelar los servicios públicos de forma velada o franca reduciendo el abastecimiento de insumos críticos y reduciendo drásticamente el personal en aras de un eficientismo puramente económico basado en indicadores de la administración privada de la producción de bienes y servicios con objetivos de lucro.

La propuesta del modelo de disminuir cuotas de la seguridad social para incrementar la cobertura, corresponde a los seguros del régimen modificado del IMSS que tiene por lo menos tres o cuatro décadas de vigencia, y ha tenido buenos resultados, a pesar de que ahora se nieguen. Cañeros, candelilleros, henequeneros, etc., han recibido los beneficios de las prestaciones médicas con modelos eficaces y eficientes de financiamiento. Se trata de olvidar el principio de la solidaridad social, indispensable para la humanidad, principalmente en pueblos como los latinoamericanos que ancestralmente han sido depauperizados por el coloniaje. Conceptos neoliberales como el de “gasto improductivo en salud” son malentendidos tratando de anular el gasto en salud, sin tomar en cuenta que países ricos como los nórdicos, lo ejercen para toda la población sin que se considere que “están equivocados”. ¿Por qué el gasto social en Estados Unidos y en Inglaterra promotores del modelo no sólo ha crecido en las administraciones de Reagan y de Tatcher respectivamente, sino que superan con mucho las cifras de varios países latinoamericanos? Por ejemplo: en el año de 1985, el porciento del PIB que significa el gasto de la administración central en el Reino Unido es del 41.1 y en los Estados Unidos es de 24.5. En América Latina, exceptuando Chile, no excede el 26. México tiene el 24.9 y Perú el 12.9. Comparando el crecimiento relativo del gasto público entre 1959 y 1977, Inglaterra creció el 18.7 y Estados Unidos el 12.6, cuando en América Latina la mayoría de los indicadores fueron negativos.159

La situación de la salud en México, se presenta con franca mejoría en muchos rubros, alcanzada en los últimos años. Estos logros se reconocen por el gobierno, a pesar del discurso fatalista de que todo está mal en el sistema de salud, y que es indispensable reformarlo totalmente. Lo anterior tiene dos vertientes: por una parte, la mejoría implica que la estructura de la demanda de servicios de salud se modifique, y se requiera ofrecer nuevos servicios y modificar además los procedimientos de la atención. Por otro lado, los esfuerzos no se han suspendido en ningún momento, y la historia demuestra que continuamente se proponen reformas que con mayor o menor éxito, funcionan. Las propuestas del Programa reiteran sobre todas las actividades y estrategias que repetidamente se identifican en el curso del tiempo

Lo que no es legítimo, es fundamentar la reforma en las políticas económicas sin considerar prioritariamente las políticas sociales. No se puede aceptar que todo gire al rededor de la privatización de los servicios y de la protección a las compañías aseguradoras particulares y a los hospitales privados, además de que la oferta que se está viendo tiene toda la tendencia de que sean las transnacionales quienes ocupen los espacios mercantiles del país. Esta afirmación no es infundada, pues en la prensa nacional proliferan anuncios y ofertas de los hospitales norteamericanos para atender a la población mexicana que pueda pagar, desde luego asegurándole calidad en la atención, médicos que hablan español, facilidades de pago, etc., creando una expectativa de ilusión y provocando una mayor inequidad en la atención. Es interesante señalar que en el seminario internacional “Innovación y gestión del cambio en los sistemas de salud” que tuvo lugar en Barcelona, el Secretario declaró que “El modelo de mercado en los sistemas de salud difícilmente puede aplicarse en México porque un importante sector de la población carece de cobertura de los servicios básicos”. Además afirmó que “Si nosotros, por las profundas diferencias que todavía subsisten en nuestro país, dejamos el sistema sanitario a un esquema totalmente de gestión privada, lo que vamos a lograr es que esas diferencias se acentúen”. Sin embargo aceptó que “Los esquemas de subrogación, reversión [de cuotas] y gestión mixta, son importantes porque eventualmente podrían ir avanzando en México, «sobre todo ahora que los servicios están descentralizados y que hay una autonomía estatal.»”

Por otra parte, esta atención en el extranjero, que no necesariamente está garantizada como de buena calidad, queda fuera de las regulaciones técnicas, científicas y administrativas del gobierno mexicano. Se vuelve a presentar el caso de la mitología de lo extranjero en deterioro de la imagen nacional, que fortalece también el doble discurso del gobierno, que afirma que no habrá privatización de los servicios de salud, pero desacredita a las instituciones oficiales y les recorta el gasto. El Secretario de Salud declara que “el problema no es de recursos sino de rezago”, refiriéndose a la ausencia de servicios de las zonas marginadas del país. Es un poco ambiguo el discurso del Secretario.160

El Programa señala como “Propósitos, objetivos y lineamientos” de la reforma, “transformar el sistema actual para modernizarlo y hacerlo más eficiente”.161 Los objetivos, son:

  • Establecer instrumentos para promover la calidad y eficiencia de la prestación de servicios.

  • Ampliar la cobertura de la atención de las instituciones de seguridad social facilitando la afiliación de la población no asalariada y de la economía informal.162

  • Concluir el proceso de descentralización de los servicios de salud a población abierta en las entidades federativas aún centralizadas y profundizarla en las restantes.

  • Ampliar la cobertura de servicios de salud a la población marginada residente en áreas urbanas que actualmente tiene acceso limitado o nulo.

Por otra parte el Programa propone como estrategias, “crear incentivos a la calidad y la eficiencia en beneficio de los usuarios, ampliar la cobertura de la seguridad social, dar más peso a las entidades federativas en la administración de recursos para la salud y lograr una mayor equidad a través de instrumentos claros de ampliación de la cobertura a quienes hoy no reciben servicios básicos”.

Se propone que la elección por los usuarios del médico que los atienda, mejorará la calidad de la atención. Detrás de esto, estaría la intención de estimular la competencia entre los médicos para que quien tenga más derechohabientes asignados reciba algún tipo de recompensa monetaria. Este esquema remeda la prestación privada de la atención médica y tiene también sus desventajas, como son la individualización de los médicos con la consecuente pérdida del espíritu de grupo, la desintegración de los grupos sindicales o de defensa del trabajo, y la posible competencia “desleal” si es que hay alguna competencia realmente leal entre el personal, con el fin de ganar clientes y recibir mayores recompensas. Además, tampoco es novedoso el modelo, puesto que en las instituciones de la seguridad social, que es en donde se puede “escoger” médico, existe la libertad del usuario de pedir cambio de médico, si el que tiene asignado no le agrada o no le conviene por cualquier motivo. Otra posible desventaja será la de que los usuarios cambien repetidamente de médico por motivos subjetivos, lo que además de lesionar el proceso diagnósticoterapéutico, complicaría el quehacer administrativo del establecimiento.

La reducción de cuotas al trabajador y al patrón con el incremento de la participación del Estado en el financiamiento de la seguridad social parece ser un modelo conveniente, siempre y cuando no sea permanente, pues el aumento del gasto gubernamental, sobre todo en beneficio de los empleadores y no tanto de los trabajadores, caería nuevamente en un paternalismo estatal exagerado, y requeriría a corto plazo, dada la inestabilidad económica global, de ajustes que pudieran generar mayores crisis en los esquemas de la prestación de servicios. Por otro lado, la reversión de cuotas lleva el riesgo de no poder asegurar la calidad de la atención a la que tiene derecho inalienable el usuario.

Revisando el nuevo “modelo que se persigue”, básicamente se encuentran los siguientes elementos:

  • incremento de los seguros privados,

  • aumento de la cobertura de la seguridad social y

  • aumento de la cobertura de los sistemas estatales de salud.

El incremento de los seguros privados generará mayor inequidad en los servicios, además de que generalmente este tipo de aseguramiento tiene coberturas limitadas a un evento anual, y de poca o mediana complejidad. Es decir, el seguro cubre al asegurado por un sólo episodio de enfermedad al año, y le pone límites referentes al monto de los recursos utilizados. También restringe el beneficio a determinadas enfermedades y a la condición de no tener padecimientos crónicos previos al aseguramiento.

Las otras dos estrategias son más factibles, siempre y cuando se manejen con buenos criterios. Ya se habló de la reducción de cuotas, y el incremento de la atención estatal requiere de la voluntad política para realmente descentralizar los recursos y la responsabilidad administrativa a los gobiernos estatales y municipales, disminuyendo drásticamente la influencia central del gobierno federal en la recaudación y distribución fiscal. Pero este proceso requiere indudablemente de la capacitación de los funcionarios públicos estatales y municipales, y la tendencia a mediano plazo de la profesionalización de la administración pública de esos niveles de gobierno. Un obstáculo importante para lograr el equilibrio es la diferencia tan marcada en los niveles económicos de vida que padece el país. Por lo tanto, conjuntamente se debieran aplicar programas de desarrollo local, con esquemas novedosos de participación comunitaria.

En resumen, se puede considerar que la llamada Reforma del Sistema Nacional de Salud es una estrategia para favorecer el desarrollo de los servicios privados, creando, a fin de cuentas, mayor inequidad. Los aspectos operativos, como es el Paquete básico y los programas, no presentan ninguna novedad, puesto que son los que “tradicionalmente” se han aplicado en las instituciones de salud. Los programas de apoyo a las tareas sustantivas, tampoco son novedosos, y no definen claramente cuales serán las estrategias y sobre todo las tácticas para lograr la “modernización” y el aumento de la eficacia y de la eficiencia. Esto hace sospechar que se sigue con la demagogia tradicional, puesto que el problema de salud de la población no se resolverá con “reformas administrativas”, que serán sólo paliativos del conflicto fundamental que es la pobreza. Tampoco es razonable decir que se acabará con la pobreza, puesto que ella es el resultado estructural del propio capitalismo, y el Estado sólo puede administrarla, procurando que no llegue, como ya lo hizo, a situaciones inaceptables, que de paso comprometen la misma gobernabilidad del ejecutivo. Un programa de salud, debería, en primer término, considerar los aspectos históricos sociales y culturales de la sociedad. Y en segundo término el no ignorar el peso específico que tienen las políticas sociales en relación con las económicas, y que no son excluyentes, sino por el contrario, son sinérgicas. Una política social que tome muy en cuenta los factores intrínsecos de las comunidades, tendrá necesariamente resultados positivos en cuanto a las variables económicas y no al contrario, como la experiencia lo ha demostrado en todo el mundo en los años recientes.

Sin duda una de las acciones más importantes de la administración pública de la Secretaría de Salud, fue la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, el 3 de junio de 1996.

En los considerandos de este decreto, se argumenta:

Que la creación de un órgano administrativo con autonomía técnica para recibir quejas, investigar las presuntas irregularidades en la prestación o negativa de prestación de servicios médicos y emitir sus opiniones, acuerdos y laudos, responde a los legítimos reclamos de los actores de la relación que genera la prestación de servicios médicos…163

Las atribuciones de este organismo están dirigidas a la asesoría, investigación, conciliación, arbitraje, opinión y recomendación sobre las quejas y demandas de la población referentes a la atención médica, a la negativa de atención y a la calidad con la que se prestan los servicios. No obstante, el decreto no menciona la función de las instancias de quejas de las diferentes instituciones de salud, que han funcionado continuamente desde la creación de ellas. No señala tampoco si fungirá como una segunda instancia o como entidad normativa o legislativa en su competencia.

Se han conocido, por medio de la prensa, algunos casos de quejas atendidos por esta comisión, sin poderse saber los resultados finales de los procesos.

El 25 de septiembre de 1996 se publica en el DOF el Acuerdo Nacional para la Descentralización de los Servicios de Salud, signado por el Secretario de Salud, los Gobernadores de los estados, el Secretario General de la Federación de Sindicatos de Trabajadores al Servicio del Estado (FSTSE) y el Secretario General del Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretaría de Salud.

La descentralización, como se ha visto, se inició varios años antes, en la administración de Miguel de la Madrid y se continuó con Salinas de Gortari. No obstante, es en el período de Zedillo cuando se “formaliza” con el presente acuerdo.

En la Introducción, se hace saber que:

Este documento contiene, ya formalizado, el Acuerdo Nacional que permitirá la descentralización de los servicios de salud y lo suscriben:…Los suscriptores de este Acuerdo Nacional reconocen los innegables avances logrados en la salud de los mexicanos que el Sistema Nacional de Salud ha alcanzado, pero les está claro también, la poca probabilidad que se tiene, bajo la forma actual de organización, de superar los rezagos acumulados y hacer frente a los nuevos retos, por lo que resulta indispensable la redefinición estructural del sistema.164

Resulta, en este párrafo, una pseudojustificación tardía de la reforma del Sector Salud.165

En 1975, el 9 de abril, se publica el Cuadro Básico de Medicamentos del sector Público, con el propósito de que sirviera de norma para los fines terapéuticos de los servicios de salud en todo el país. Se previó que se actualizara periódicamente para que mantuviera su utilidad. A pesar de que muchos médicos se opusieron a este cuadro básico, argumentando que se limitaba la libertad terapéutica necesaria para la restauración de los daños y que no hay enfermedades sino enfermos, etc., la norma ha sido de gran utilidad puesto que ha permitido, además de abatir los costos, evitar la llamada “polifarmacia” es decir, que el paciente reciba muchos medicamentos con substancias inútiles, pero que vienen en la fórmula del producto por no siempre beneficios comprobados, e incluso con mezclas de productos que se antagonizan en el organismo, disminuyendo la eficacia del medicamento. Como ejemplos se pueden citar los polivitamínicos, que tienen algunas vitaminas de dudosa actividad farmacológica, o de mezclas de antibióticos, como las penicilinas con tetraciclinas, que son substancias que anulan sus efectos entre sí.

Años después, el 9 de junio de 1983, se publica el acuerdo presidencial en el que se instituye el Cuadro Básico de Insumos del Sector Salud. En él se mantiene el objetivo del Cuadro Básico de Medicamentos anterior, adicionando otros insumos como son productos biológicos, reactivos, equipo e instrumental médico, material de curación e información científica [sic], y actualizando aquellos que lo requirieren, con base en los avances técnicos y científicos de la medicina. Éste documento se conoce también extraoficialmente con el nombre de Catálogo de Insumos. En los artículos transitorios del acuerdo se indica que:

Primero.- Se abrogan el acuerdo por el que se instituye el Cuadro Básico de Medicamentos del Sector Público del 14 de marzo de mil novecientos setenta y cinco, publicado en el Diario Oficial de la Federación el nueve de abril del mismo año, y el similar por el que se adiciona con un nuevo artículo el acuerdo por el que se constituyó el Cuadro Básico de Medicamentos del Sector Público del treinta de noviembre de mil novecientos setenta y ocho, publicado en el mismo medio el quince de enero de mil novecientos setenta y nueve.

Segundo.- El Cuadro Básico de Medicamentos continuará aplicándose hasta en tanto se expida el Cuadro Básico de Insumos del Sector Salud.

Sin embargo, no es sino hasta el 6 de noviembre de 1996 que se publica el acuerdo para que se apliquen en las instituciones el Cuadro Básico de Medicamentos en el primer nivel de atención (establecimientos de consulta externa), y el Catálogo de Insumos en el segundo y terceros niveles de atención (hospitales generales y de especialidad). En 1984 aparece la primera versión del Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos, que se actualiza en siete ocasiones, siendo la penúltima en 1992 y la última (en el período de esta investigación) el 15 de noviembre de 1996. El 28 de mayo de 1997 aparece en el DOF el Reglamento de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico de Insumos del Sector Salud, con lo que se completa este proceso.

En el mes de octubre de 1997, el día seis, se crea el Comité Nacional para la Prevención y Control del Cáncer Cérvicouterino y Mamario, con el fin de establecer medidas preventivas, de detección y de tratamiento oportuno de esas enfermedades, así como establecer el control de factores de riesgo y consecuentemente disminuir la morbilidad y fundamentalmente la mortalidad por esas causas.
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