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La prestación de los servicios de salud en México ha tenido diferentes modalidades.

En la historia de la humanidad, los criterios para la prestación de los servicios de salud han presentado diferentes modalidades:

  1. Modalidad caritativa: las prestaciones se fundamentan en la voluntad de ayuda de carácter religioso o filantrópico. A partir del siglo iv d C, dice Josefina Muriel,

(…) empieza a desarrollarse la caridad con un sentido religiososocial. Se inició la costumbre de destinar una parte de los bienes de las iglesias al socorro de los pobres, especialmente a través de organizaciones benéficas que se iban creando.86

Esta corriente histórica se incrementa con la difusión del cristianismo y desemboca en el siglo xv, conocido en Occidente como el Siglo de los Hospitales. Tanto los particulares como las instituciones medievales se dedican a crear establecimientos benéficos.87

No obstante aclara la autora hubo muchas de las obras que se hicieron en aquellos tiempos, no fueron propiamente hospitales en el sentido actual del término, es decir, no eran establecimientos de curación de enfermos,

El hospital era en general una casa en donde se recibía a todos los necesitados. Por lo tanto, en unas ocasiones eran hospitales de pobres, en otras, hospederías de peregrinos, bien orfelinatos o asilos para enfermos. Además, no eran una cosa u otra privativamente, sino que podían presentar varios aspectos o todos al mismo tiempo.88

Pero al terminar la Edad Media las ideas cambian radicalmente, de tal manera que aquella actitud caritativa cristiana se convierte:

Respecto a las autoridades civiles, el espíritu de caridad fue sustituido por un sentimiento de responsabilidad cívica. Así nacen, por ejemplo en Inglaterra, los hospitales reales.89

En España, la influencia de Tomás Moro es de singular importancia, pues le confiere al Estado español una actitud racionalista.

Para Tomás Moro, la obra hospitalaria no es ni caridad ni altruismo, sino simplemente un elemento indispensable en la vida de una ciudad se basa en la más rígida justicia social. Dentro de ese sistema, es una institución que tiene tanta importancia como valor tienen las vidas de sus ciudadanos. Goza por esto de primacía sobre todos los demás instituciones, es una pequeña ciudad privilegiada, donde los enfermos reciben los más dulces y eficientes cuidados y a donde se acude voluntariamente, prefiriéndola aún a su propia casa [Utopía, pp. 108-109].

El hospital de Tomás Moro no es ya una institución para pobres que nace del espíritu de caridad, es sencillamente una institución para enfermos, que crea el sentido social de una nación bien organizada.90

Es con esta actitud con la que en la Nueva España se establecen los hospitales, “van a hacer florecer una obra hospitalaria de caracteres propios, en las zonas rurales con población indígena.”91,.92

  1. Modalidad paternalista o benefactora para el bienestar: siguiendo la corriente racionalista, el Estado asume la función de prestar servicios a la población como dominio político y dirección administrativa. Es característica la actitud cameralista prusiana en los siglos xvii y xviii, en donde la atención a la salud tiene finalidades políticas, económicas y administrativas, pero que refleja la disposición del Estado por mantener el bienestar de la población para garantizar la felicidad del Estado. En España, como ya se vio, esto se lleva a cabo sin la influencia del Cameralismo alemán, sino como consecuencia de un proceso propio, que repercute en la Nueva España. No cabe duda que las monarquías absolutistas, descendientes del despotismo oriental, en donde el déspota es el responsable espiritual y material de los súbditos, mantienen esa actitud, con claros fines de dominación. De esta manera, aparecen instituciones oficiales como el Tribunal del Protomedicato, las secretarías de Fomento, de Educación, de Salubridad, etc., que ejercen la tutela y el servicio para las clases sociales. Modernamente las instituciones de Seguridad Social desempeñan una parte importante de ese papel. Al ampliarse el ámbito de competencia, se otorgan servicios de salud pública, de medicina preventiva y curativa, de rehabilitación, de control ambiental y de regulación sanitaria.

  1. Modalidad de derecho: la aparición histórica del Estado de Derecho, que substituye a las monarquías, condiciona que la sociedad adquiera el derecho político y social para ser atendido en sus necesidades sanitarias, sea por el Estado o por las instituciones privadas, bajo la regulación legal del Estado. Ya no prevalece ni la actitud religiosasocial ni la dominación por medio de la tutela y el servicio, sino que ahora,se podría considerar que dialécticamente se ejerce el derecho a la protección del estado de salud favorable para la sociedad. Se debe considerar esto como la síntesis del devenir histórico con apego a las ideas hegelianas, siendo la tesis, la atención caritativareligiosa, que genera la antítesis racionalista de Moro de la atención como obligación del Estado para gobernando, mantener el bienestar de la población, y, por último, la síntesis que resulta en el derecho de la población al bienestar, a la salud y a la felicidad social.

Se puede considerar también otra forma de agrupamiento de las acciones, con base en el predominio del enfoque de las actividades, en “fases”. Así se identifica una fase eminentemente curativa, en la que la restauración de la salud predomina sobre otras atenciones y el modelo es el de construir hospitales e instalar consultorios públicos o privados. Coincide en cierto modo con la etapa caritativa. Cuando estas instalaciones se agrupan bajo cierta organización, básicamente gubernamental, se da la fase institucional, que en términos generales coincide con la etapa paternalista del Estado. La fase preventiva da prioridad a las acciones de protección inespecífica y específica de los daños y riesgos, y es más acorde con la etapa de derecho en donde la población es tomada en cuenta no sólo cuando enferma, sino prioritariamente cuando está aparentemente sana y se le puede evitar adquirir un padecimiento o favorecer el diferimiento de la aparición de signos y síntomas patógenos

La clasificación y la cronología utilizadas no son de ninguna manera imperativas. Solamente se trata de enfatizar la evolución del ejercicio sanitario con sus políticas preferentes, que además responden a la ideología y a los recursos técnicos de las diferentes épocas.

Muchas son las acciones gubernamentales destacables en materia de salud en los últimos ochenta años.

A partir de la promulgación de la Constitución Política de 1917, la prestación de los servicios de salud se enfocó hacia la modernización considerando los avances científicos, básicamente europeos, que habían permeado el ejercicio médico desde los principios del siglo xix, con figuras como los doctores Casimiro Liceaga, Manuel Carpio e Ignacio Erazo, quienes, como discípulos de Luis José Montaña, hicieron la reforma científica de la medicina. José Terrés, Rosendo Amor, Fernando Ocaranza, Gastón Melo, Manuel Gea González, Ignacio Chávez y Gonzalo Castañeda son algunos de los ilustres personajes que continuaron y superaron la labor de aquellos pioneros de la medicina basada en el razonamiento más formal y que constituyó la “clínica”, verdadero “arte científico” para diagnosticar las enfermedades y aplicar el tratamiento más adecuado. Con una sólida, aunque escasa disposición de locales, estos médicos crearon una corriente de conocimiento que no sólo igualó a la de otros países más avanzados económicamente, sino que en algunos casos la superó, como por ejemplo en la cardiología, en la medicina interna y en la gíneco–obstetricia.

Una vez pacificado el país, aproximadamente desde la década de los años 20, se inicia la reforma. En 1924 se crean las primeras especialidades médicas en el Hospital General: Cardiología, Gastroenterología y Urología. En el campo de la enseñanza clínica, destacó Gastón Melo, quien imparte en su cátedra las técnicas modernas del diagnóstico racional apoyado con los estudios de laboratorio y rayos X. La mención de todos los precursores de esta medicina moderna en México rebasa la intención de este trabajo. Cabe sin embargo mencionar que la mayor parte se refieren a la curación de padecimientos. Es la fase curativa de la historia médica mexicana. La orientación está dada por los grandes maestros, con méritos personales, verdaderos “caudillos” que guiaban a sus huestes por los caminos de una medicina individual, para restaurar la salud de los enfermos.

En la década de los años 40, el desarrollo de la práctica médica se institucionaliza. Es la época en la que se crean la Secretaría de Salubridad y Asistencia –el 18 de octubre de 1943–como resultado de la fusión de la Secretaría de Asistencia Pública, creada en 1938 y el Departamento de Salubridad que existía desde 1917, y el Instituto Mexicano del Seguro Social, órgano ejecutivo de la Ley del Seguro Social promulgada el 19 de enero de 1943, y que fue también una de las ideas constitucionales del 17. Los Hospitales General, Juárez y Morelos dependen de la SSA, y se orientan a la atención de toda la población. En esa época, la Secretaría de Salubridad y Asistencia se responsabiliza de “la salud de todos los mexicanos”. El Instituto Mexicano del Seguro Social se crea para otorgar servicios de salud y de seguridad social a “todos los trabajadores” considerados en el apartado A del artículo 123 constitucional. Es la fase institucional de la medicina.

El gobierno mexicano se ha enfrentado desde su nacimiento como nación independiente a las enfermedades transmisibles como la viruela, la sífilis, la gonorrea y otras enfermedades venéreas, la tuberculosis, el paludismo, la fiebre amarilla, el pinto, la oncocercosis, y desde luego las infecciones gastrointestinales. La lucha contra las enfermedades transmisibles tiene, como ya se ha visto, una larga historia.93

Se considera conveniente hacer aquí una cronología crítica de las actividades sanitarias del gobierno porfirista, ya que constituye el antecedente directo de los adelantos modernizadores de la administración pública revolucionaria a partir de 1917.

Durante la dictadura de Díaz, entre 1877 y 1880, la principal preocupación del gobierno se enfoca hacia las obras de desagüe de la ciudad de México y a la creación y mejoramiento de los hospitales militares. Se establece la Escuela Práctica Médico–Militar, antecedente de la que existe en la actualidad.

A partir de 1882 se presenta una epidemia de cólera, contra la que se toman las escasas medidas de que se disponía en la época. En 1887 Díaz informa su práctica desaparición.

Ese mismo año, se elaboran medicamentos en el Almacén Central, dependiente del Consejo Superior de Salubridad, lo que abate los costos para la población necesitada, que es atendida por la Beneficencia Pública, cuyos hospitales están bajo la dirección del gobierno. En 1888 se firma un convenio para que la Lotería de la Beneficencia Pública aporte fondos para el mejoramiento de los hospitales y asilos. El presidente Díaz informa al Congreso que:

En el ramo de la Beneficencia Pública, ha procurado el Ejecutivo que se continúen desarrollando los elementos necesarios para la buena y oportuna asistencia de los enfermos y para la conveniente educación de los asilados, atendiéndolos hasta donde lo consideran los recursos disponibles, al mejoramiento de la higiene en los edificios del servicio médico y administrativo en los hospitales, y de los métodos de educación en las escuelas anexas a los asilos.94

Además, en ese año, se contrata con una empresa privada la Lotería de Beneficencia, para incrementar los montos de lo premios y consecuentemente de los fondos dedicados a los servicios asistenciales, así como también “le entregue al gobierno $ 600,000 …[para] comenzar la construcción de un hospital general y un buen Manicomio…”95

En 1891 se aprueban los planos del Hospital General, que se inaugurará en 1905. El 31 de julio de 1891 se expide el primer Código Sanitario, no sólo en el país, sino en todo el continente americano, que entraría en vigor el 1 de agosto de ese año.

El año de 1893 se informa que está en estudio un reglamento de policía sanitaria marítima para ejercer mejor la vigilancia contra las enfermedades epidémicas que, como el cólera, puedan entrar al territorio por los barcos que llegan de los países infectados. Aquí el término policía ya se utiliza con la connotación de coerción y castigo. Se anuncia también la reforma al Código Sanitario que entrará en vigor a partir del 15 de octubre de 1894. Dice el presidente:

Las reformas que se observan en este código con respecto al anterior, se reducen (fuera de detalles de poca importancia) en primer lugar, a la supresión de artículos cuyos preceptos por caber dentro de las facultades ordinarias del Ejecutivo, se amoldan mejor a disposiciones reglamentarias, mudables a medida que cambian las prescripciones de higiene, que adelanta día por día; y, en segundo lugar, al establecimiento en puertos y fronteras, de delegados independientes de la autoridad local y sujetos exclusivamente a los Poderes de la Unión.96

Es muy importante esta disposición, porque significa, por una parte, la apropiación del Ejecutivo de una función legislativa, por medio de la avocación, y por otra la centralización de la función ejecutiva sobre los aspectos sanitarios de puertos y aduanas, nombrando verdaderos “intendentes” para ese objeto. Ambos aspectos hablan del fortalecimiento del poder Ejecutivo sobre el Legislativo, característico del presidencialismo y particularmente de la dictadura porfiriana.97 Además Díaz estableció en junio de ese año (1894) un impuesto sanitario, y dichos agentes lo fijarían.

Esta ley, con sus tarifas respectivas, emana de la citada autorización expedida el 6 de diciembre de 1893, y se inspiró en el sistema de no gravar al comercio marítimo con mas de los que importen los servicios sanitarios que redundan en su provecho, puesto que expeditan el tráfico acelerando la declaración de libre plática.98

Para la lucha contra el tifo, se expidió el reglamento del servicio de desinfección de la ciudad, que se brindaba mediante una cuota reducida y gratuitamente a los indigentes.

El 10 de agosto de 1895 se reconocieron los estudios de la Escuela de Medicina Homeopática, creada desde 1889 por médicos particulares. Con este reconocimiento el gobierno garantizó la protección contra el empirismo a las personas que acudan a solicitar los servicios de la Homeopatía.

En 1896 se envió a varios médicos mexicanos a Colombia, Japón y la India inglesa para estudiar la lepra, “con la obligación de dar cuenta, periódicamente, de sus observaciones a la Academia de Medicina de México.”

Como una acción de sanidad internacional se publicó en el Diario Oficial una exhortación a los extranjeros que ingresen al país para que se vacunen contra la viruela, repartiendo la linfa a las aduanas y puestos fronterizos. Igualmente se expidió el reglamento general de rastros para el Distrito Federal y territorios, como lo previene el Código Sanitario.

El Código Sanitario se reformó en 1901 en relación con la higiene de los alimentos que se venden en la vía pública, las condiciones de los albañales y desagües de casas y accesorias y otros de interés sanitario para la ciudad. Se expidieron además reglamentos de pulquerías, secciones médicas y cementerios. Sufrió otra reforma el 5 de enero de 1903.

Ese mismo año se anuncia la creación de la Dirección General de Beneficencia para inspeccionar “con mayor eficacia esos establecimientos, ejerciendo en ellos acción directa”. En agosto de 1904:

Usando la autorización concedida al Ejecutivo por el decreto de 24 de mayo último, se ha expedido con fecha 23 del mes pasado [agosto], la ley de beneficencia privada, reformando al del 27 de mayo de 1889. La Secretaría del ramo dará oportunamente cuenta al Congreso de las reformas, las cuales se han inspirado en el propósito de garantizar el cumplimiento de la voluntad de los que destinan sus bienes al beneficio de las clases menesterosas.99

El informe de abril de 1905 hace saber de la expedición de los reglamentos para fábricas de fósforos y de expendios de medicinas. Además, el 1 de enero (1905) comenzó a regir la nueva Ley de Beneficencia Privada para el Distrito Federal y territorios federales “habiéndose reorganizado de conformidad con sus preceptos la respectiva Junta y expedido decretos en que se autorizó a quince instituciones para seguir subsistiendo.”

Una de las obras importantes del régimen fue la construcción del Hospital General, que continúa funcionando con prácticamente las mismas finalidades para las que se creó:

Sin desatender ninguno de los existentes, se terminó y se puso ya en servicio el Hospital General, destinado a la asistencia de pacientes de toda clase de enfermedades, con excepción de los enajenados y de los recluidos por orden de la autoridad. El establecimiento, cuyo costo ascendió a cerca de $ 3 millones, se compone de 64 distintos edificios o construcciones, de los cuales 32 son pabellones con capacidad total para 1,000 enfermos, y el resto está destinado a servicios generales.…El hospital Juárez queda reservado exclusivamente para los heridos y presos.100

El reglamento de la inspección médica escolar se expidió en 1908, y para el final de ese año, se habían practicado 6,401 exámenes a otros tantos niños, “para prescribirles las adaptaciones apropiadas de su educación física”; además, se crearon escuelas especiales para los niños enfermos de tiña, en las que, sin que pierdan la secuencia de sus estudios, se les daría tratamiento.

El Manicomio General se inauguró a mediados de 1910 en la antigua hacienda de la Castañeda, en Mixcoac, al sur de la ciudad, y cuenta con instalaciones para atender a 1,300 enfermos. Este hospital también funcionó hasta fecha reciente.

Porfirio Díaz rinde su último informe el 1 de abril de 1911. Además de los aspectos particulares ya señalados, la actividad constante del gobierno porfirista fue la de procurar el saneamiento de la ciudad de México en cuanto al drenaje, continuando las obras iniciadas desde la época colonial. El Canal del Desagüe, el alcantarillado y las bombas para desazolvar el drenaje, ocuparon gran parte de la preocupación gubernamental. Lo mismo se puede decir de la dotación de agua potable. Otra función también permanente fue la de luchar contra las epidemias y las endemias del país, como fueron principalmente, la viruela, la fiebre amarilla, el tifo exantemático, la tuberculosis y el cólera. El desarrollo de la ciencias médicas tomó gran importancia, y así funcionaron los Institutos Nacionales Patológico, Bacteriológico y Médico Nacional, la Academia Nacional de Medicina y el Consejo Superior de Salubridad. En cuanto a la educación médica, se apoyó a la Escuela Nacional de Medicina, a la Escuela Médico–Práctica Militar, a la Escuela de Odontología y a otras relacionadas con la salud.

El artífice de toda esta política sanitaria en el porfiriato fue, sin duda, el Dr. Eduardo Liceaga, quien toma posesión en 1885 de la presidencia del Consejo Superior de Salubridad durando en el cargo hasta 1911, fecha en la que renuncia. Pero a lo largo de su gestión, dio ejemplo de capacidad y de mística médica, implantando en México todas aquellas técnicas y procedimientos que el desarrollo científico mundial aportaba para la lucha contra la insalubridad y la enfermedad

El Consejo Superior de Salubridad, es fundado por Santa Anna el 4 de enero de 1841, en substitución del Tribunal del Protomedicato. Después de múltiples vicisitudes y de estar a punto de desaparecer en 1877, se reforma el 7 de julio de 1879, estableciéndose bajo la dependencia de la Secretaría de Gobernación. El 15 de julio de ese año se publica en el Diario Oficial el nuevo reglamento del Consejo.101
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