Resumen: Este trabajo analiza los efectos de los costes compartidos en medicamentos sobre la equidad financiera del sistema español de salud, atendiendo al reparto de las cargas financieras entre los hogares, en las distintas comunidades autónomas.






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títuloResumen: Este trabajo analiza los efectos de los costes compartidos en medicamentos sobre la equidad financiera del sistema español de salud, atendiendo al reparto de las cargas financieras entre los hogares, en las distintas comunidades autónomas.
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fecha de publicación13.03.2017
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ANÁLISIS EMPÍRICO

4.1 Metodología

Una forma de aproximarse a los efectos de los costes compartidos sobre la equidad en la financiación de la sanidad lleva a centrarse habitualmente en la distribución del ingreso. En rigor, de la sanidad pública no se espera reordenación del ingreso. En cambio, sí hay consenso en torno a la necesidad de que esté inspirada por criterios de justicia financiera. En ese caso, interesa conocer cómo afectan los costes compartidos en las prestaciones farmacéuticas la situación financiera de los hogares. Nuestra hipótesis es que la contribución a la financiación de la sanidad a través de costes farmacéuticos compartidos no se distribuye equitativamente respecto a la capacidad de pago de los hogares al margen de su nivel socioeconómico. Así, pues, los hogares con menor capacidad de pago están expuestos a una mayor pérdida de bienestar como consecuencia de tener que incurrir en estos pagos directos.

En concreto, se cuantificó el impacto que tendría un incremento de los gastos directos en medicamentos sobre la equidad financiera del sistema español de sanidad y sobre el bienestar de los hogares. Se plantearon dos escenarios:

  1. Escenario nº1: situación previa al R.D. 16/2012

  2. Escenario nº2: situación a partir del R.D. 16/2012

En cada caso, se valoró la progresividad del sistema de costes compartido, empleando el indicador de la carga financiera, entendido como la contribución financiera de un hogar al sistema de salud. El propósito fue determinar la distribución de la carga financiera entre grupos debido a los pagos directos que se atribuyen a las prestaciones de farmacia. Para ello, se estimó el indicador de la carga financiera, que mide el gasto de bolsillo en salud como proporción de la capacidad de pago:



donde, CFGBF es la contribución financiera media de los gastos de bolsillo farmacéuticos por grupo; es el gasto de bolsillo farmacéutico medio del grupo iésimo; mientras que es el ingreso efectivo de no subsistencia promedio de dicho grupo, a través del cual se mide su capacidad de pago. Este último, se aproxima a partir del ingreso disponible del hogar usando el gasto total de cada hogar menos su gasto en alimentación, como es habitual en este tipo de análisis. El indicador de la carga financiera permite evaluar si los grupos que tienen una menor capacidad de pago efectúan un desembolso extraordinario mayor, igual o menor que los grupos cuya capacidad de pago es más elevada.

El análisis se hace a nivel nacional y desagregado por comunidades y ciudades autónomas.

4.2 Datos

En el análisis estadístico, se usaron datos de sección cruzada procedentes de la Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF), que ofrece estimaciones del gasto de consumo anual de diversos bienes y servicios para el conjunto nacional y para las comunidades autónomas. La EPF 2009 se utilizó para las estimaciones de ambos escenarios descartándose la EPF 2010 debido a los cambios en la tributación indirecta introducidos a mediados de ese ejercicio.

Para las estimaciones del segundo escenario utilizamos como referente del incremento del gasto en los hogares los Datos de Facturación de Recetas Médicas del Sistema Nacional de Salud, los cuales están desagregados territorialmente. En concreto, trabajamos con las cifras de gasto en recetas médicas que se prescriben en el ámbito de la atención primaria y especializada a los usuarios del sistema sanitario público y se dispensan y facturan a través de las oficinas de farmacia del territorio nacional.

A efectos de este trabajo, asumimos que el ahorro registrado por el SNS en los meses de julio, agosto y septiembre (24%) se produce no por un cambio a nivel de precios sino porque los hogares asumen una carga financiera extraordinaria. Otro supuesto (a falta de datos más desagregados) fue que todos los hogares de una misma CCAA registraron un incremento del gasto de bolsillo farmacéutico de la misma magnitud. Dicho incremento fue equivalente al ahorro interanual medio de la Administración Pública en los meses de julio, agosto y septiembre en cada CCAA por concepto de facturación de recetas médicas.

  1. RESULTADOS

Los resultados de este análisis muestran que tanto la distribución de la carga sobre la renta (o carga económica) como la distribución de la carga sobre la capacidad de pago de los hogares (o carga financiera) no son progresivas, ni antes ni después de que entrara en funcionamiento el R.D. 16/2012. Antes de introducirse el nuevo sistema de financiación de las prestaciones farmacéuticas, el 20% más rico destinaba una proporción de su ingreso efectivo de no subsistencia a compra de medicamentos muy por debajo de la media e idéntica a la proporción observada en el 20% más pobre (0.67%) (Tabla 2). Con el nuevo sistema, la carga del Quintil 5(0.69%) está incluso por debajo de la cargas del Quintil 1 (0.70%). Si se mide la carga sobre la renta total del hogar, el 20% más rico asume una carga que es más baja que la asumida por los quintiles 2, 3 y 4, aunque mayor que la del Quintil 1.

Otro resultado interesante que se desprende de la Tabla 2 tiene que ver con las variable usadas para medir la carga: renta total del hogar y renta de no subsistencia (renta total menos gasto en alimentación). En efecto, es posible observar que al usar la renta total como variable de referencia se subestima la carga en todos los grupos. Cuando usamos la renta de no subsistencia, el esfuerzo o sacrificio se incrementa en todos los casos, como cabía esperar, y además, vemos que el incremento de la pérdida de bienestar asociada al sacrificio se distribuye regresivamente y es muy superior en los grupos situados al principio de la distribución.

Para el conjunto de España, la carga del gasto farmacéutico sobre la capacidad financiera o de pago de los hogares pasa del 0.67% al 0.82%.

Por autonomías, antes de la entrada en vigor del R.D. 16/2012, la mayor presión sobre la capacidad de pago se registraba en Ceuta y Melilla (1.08%), Canarias (0.93%), Extremadura y Baleares (0.78%). Valencia (0.72%) y Andalucía (0.7%) también estaban por encima de la media nacional. Las comunidades con la menor presión sobre la capacidad financiera de los hogares eran el País Vasco (0.47%) y Navarra (0.53%) (Tabla 3). Una vez que entra en vigor el nuevo sistema, este panorama no cambia demasiado. Por supuesto, la carga financiera se incrementa en todas las comunidades, alcanzándose una carga media para el conjunto de España del 0.88%. Las comunidades con la mayor carga sobre la capacidad financiera de los hogares siguen siendo las mismas que antes de la reforma. El País Vasco se mantiene como la comunidad con la menor presión sobre la capacidad pago (0.52%), no así Navarra (0.68%) que, pese a ello, sigue estando por debajo de la media nacional.

Al analizar la carga del gasto farmacéutico sobre la capacidad de pago de los hogares por grupo de renta y CCAA, observamos que la distribución de las cargas no es progresiva en ninguna autonomía ni antes ni después de introducirse el nuevo sistema de financiación de las prestaciones de farmacia. La Tabla 4 recoge los resultados para un escenario previo al R.D. 16/2012. En 7 autonomías, la menor carga del gasto farmacéutico sobre la capacidad financiera de los hogares recae sobre el 20% más rico y en ninguna de ellas este grupo asume la mayor carga sobre la capacidad de pago. En 8 comunidades, es el Quintil 3 el que asume la mayor carga financiera, la cual varía del 0.82% (Andalucía) al 1.22% (Canarias). En la Comunidad de Madrid, es el 20% más pobre el que asume la mayor carga sobre la capacidad de pago (0.82%). En general, se puede decir que la distribución es progresiva hasta el Quintil 3 y a partir de ahí se vuelve regresiva. La progresividad se extiende hasta el Quintil 4 en Aragón, Baleares, Navarra y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla. En el País Vasco, la tendencia es hacia la proporcionalidad, salvo por el hecho de que el Quintil 2 registra la mayor carga financiera del gasto en medicamentos.

Los resultados para un escenario posterior al R.D. 16/2012 son los que muestra la Tabla 5. La situación de progresividad no muestra grandes cambios respecto del escenario 1, es decir, se mantiene en general hasta la mitad de la distribución (Q_3). Por supuesto, en todos los grupos la carga del gasto farmacéutico sobre la capacidad de pago de los hogares es mayor. El Quintil 3 el que asume la mayor carga financiera en 8 CCAA, encabezadas por Canarias (1.5%) y Ceuta y Melilla (1.34%). En la Comunidad de Madrid, el 20% más pobre sigue asumiendo la mayor carga sobre la capacidad de pago (1.1%). La menor carga del gasto farmacéutico sobre la capacidad financiera de los hogares recae sobre el 20% más rico en Extremadura (0.59%), Castilla y León (0.55%), País Vasco (0.48%), La Rioja (0.44%) y Castilla-La Mancha (0.43%). Asimismo, la tendencia hacia la proporcionalidad que se observaba en el País Vasco antes de introducirse el nuevo sistema de financiación de las prestaciones farmacéuticas se deteriora.

  1. DISCUSIÓN

Este trabajo analiza los efectos de los costes compartidos en medicamentos sobre la equidad financiera del sistema español de salud, atendiendo al reparto de las cargas financieras entre los hogares, en las distintas comunidades autónomas.

Se analiza la progresividad del gasto de bolsillo farmacéutico a través del indicador de la carga financiera atribuido a estos desembolsos extraordinarios, que mide el gasto en prestaciones farmacéuticas como proporción de la capacidad de pago. Esto permite profundizar en el impacto que el gasto de bolsillo farmacéutico tiene en el bienestar de las familias, entendido en términos de su situación financiera o carga del gasto de bolsillo en relación al ingreso efectivo de no subsistencia.

6.1 Principales conclusiones

Los resultados confirman que la contribución a la financiación de la sanidad a través de costes farmacéuticos compartidos no se distribuye equitativamente respecto a la capacidad de pago de los hogares en ninguna CCAA. Esto ocurre antes y después de ponerse en marcha el nuevo sistema de financiación del gasto farmacéutico. Así, en ambos escenarios, los hogares con menor capacidad de pago quedan expuestos a una mayor pérdida de bienestar como consecuencia de tener que incurrir en estos pagos directos, que en muchos casos responden a situaciones de demanda inducida.

Una vez que entre en vigor el R.D. 16/2012 la distribución de las cargas financieras ni mejora ni empeora, con la única excepción del País Vasco, donde sí se constata cierto deterioro pese a que es la CCAA que más retrasó la puesta en marcha del nuevo sistema. Por supuesto, hay una mayor pérdida de bienestar en el segundo escenario, ya que, en todos los casos, se produce un aumento de la ratio gasto farmacéutico/renta de no subsistencia.

Un aspecto muy llamativo es que ambos escenarios son especialmente benevolentes con la situación financiera del 20% más rico. Esta es una cuestión que habría que tener en cuenta de cara a introducir mecanismos de modulación de la pérdida de bienestar asociada a la compra de medicamentos.

Otra conclusión que se desprende este trabajo es que al analizar la equidad financiera de los sistemas de salud es necesario valorar la contribución a través del gasto de bolsillo en relación a la capacidad de pago de los hogares y no sólo respecto a su nivel de renta. Igualmente, que es necesario emplear indicadores que permitan ir más allá de una evaluación global de la progresividad del gasto de bolsillo, que no dicen demasiado sobre la pérdida de bienestar en los hogares.

Finalmente, y a modo de síntesis, se puede decir que el sistema de costes compartidos en prestaciones farmacéuticas no se ajusta al criterio de justicia financiera que recomienda las Organización Mundial de la Salud. En ninguna de las autonomías. Se ha podido constatar una distribución desigual de las cargas para financiar la compra de medicamentos, lo que eleva el riesgo de que los hogares incurran en pérdidas económicamente catastróficas por el hecho de tener que sufragar total o parcialmente los costes de los medicamentos.

6.2 Limitaciones y contribuciones de la investigación

Algunos aspectos de este trabajo pueden ser objeto de observación. La primera de ellas, tiene que ver con el hecho de imputar a todos los hogares de un mismo territorio el mismo incremento relativo del gasto farmacéutico. Es decir, el nuevo sistema de financiación del gasto farmacéutico estaría operando como un impuesto proporcional dentro de las CCAA y esto no tiene por qué ser así. Los dos sistemas que aquí se evalúan incluyen mecanismos de modulación de la pérdida de bienestar de los hogares, que se basan en la edad y/o en la renta. Para tenerlos en cuenta habría sido necesario conocer el tipo de medicamentos que demandaba cada unidad familiar, la frecuencia de la demanda y las cantidades, información que no proporciona la EPF. Sí lo hace la Encuesta Nacional de Salud, pero ésta carece de datos sobre ingresos y gastos de los hogares.

La decisión de considerar que la variación del gasto de facturación de recetas médicas se debe sólo a que las familias asumen una mayor carga en la financiación de los medicamentos también conlleva limitaciones. Parte de ese ahorro podría deberse a variaciones en los precios de los medicamentos o a una utilización más eficiente de los recursos disponibles (p.e. que se haya incrementado la demanda de medicamentos genéricos). Dado queque el R.D. 16/2012 entró en vigor hace pocos meses, creemos que es posible asumir que el ahorro de las administraciones públicas en ese periodo de tiempo se debe esencialmente a que los hogares asumen una mayor carga contribuyente en la financiación de los medicamentos.

En tercer lugar, el análisis empírico de este trabajo sólo se ocupa de las diferencias a nivel autonómico y por grupos de renta. Sería muy deseable efectuar comparaciones teniendo en cuenta criterios como el tipo de hogar, nivel de formación del sustentador principal, nacionalidad, tipo y situación de empleo, entre otros.

Otra posible limitación es que este trabajo se centra únicamente en los efectos sobre la equidad financiera que se atribuyen al nuevo sistema de financiación del gasto farmacéutico, lo que en rigor no incluye el conjunto del gasto de bolsillo farmacéutico. Hay una serie de medicamentos que no se dispensan con receta cuyo coste debe asumir íntegramente el usuario.

Al margen de las limitaciones reseñadas, este trabajo hace contribuciones que merece la pena destacar. En primer término, hace una primera aproximación empírica a los efectos sobre la equidad financiera del sistema de costes compartidos antes y después de la entrada en vigor del R.D. 16/2012. La equidad financiera es un aspecto tan relevante como la equidad en el acceso a la sanidad y la equidad en la utilización de los servicios sanitarios, pero ha recibido menos atención desde el punto de vista del análisis empírico. Una explicación es que el desarrollo de sistemas que aseguran el acceso universal a la sanidad haya llevado a centrarse en las barreras que limitaban el acceso a las garantías del sistema. Pero, en las circunstancias actuales, la equidad financiera debe ser una prioridad. Un riesgo evidente es que los sistemas de provisión pública de sanidad ya no sean capaces de garantizar una distribución equitativa de las cargas financieras y evitar o atenuar la exposición a pérdidas económicamente catastróficas.

Otro elemento que da valor añadido a la investigación el análisis desagrega por CCAA A efectos de formulación de política pública la desagregación por territorios ofrece siempre una ventaja, tanto si el objetivo es reformular el sistema de financiación del gasto farmacéutico como si se busca introducir mecanismos moduladores de la pérdida de bienestar.
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