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GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

SECRETARÍA DE SALUD

DIRECCION DE CAPACITACIÓN Y DESARROLLO

Dr. Rodolfo Kauffman

PROGRAMA DOCENTE DE LA

RESIDENCIA DE SALUD MENTAL

PSIQUIATRÍA –PSICOLOGÍA

AUTORES:

LIC. DEBORA YANCO

Coordinadora general de la Residencia de Salud Mental

LIC. JUDITH BEN DAVID

Coordinadora general de la Concurrencia de Salud Mental

LIC. MARCELO FERRARO

Miembro del Equipo de Coordinación de Residencias y Concurrencias de Salud Mental

LIC. FABIANA REBOIRAS

Asesora pedagógica

Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Octubre de 2003

Indice de temas

1.- Introducción

A.- La Ley de Salud Mental para la Ciudad de Buenos Aires y las perspectivas para la formación de profesionales.

B.- antecedentes de este programa.

C- la residencia como una red de capacitación.

D.- un programa integrado de formación en salud mental

2.- Propósitos

3.- Organización general y condiciones de desarrollo del programa

A.- requisitos de ingreso

B.- duración

C.- certificación obtenida

D.- rotaciones

E.- licencias

F.- promoción anual del residente

G.- vigencia de este programa

H.- funciones docentes y de supervisión

Coordinador de programa

Jefes de Residentes

4.- Estrategias de capacitación

5.- Objetivos por areas

A.- consultorios externos

B.- sala de internacion

C.- salud mental comunitaria

D.- interconsulta

E.- urgencias

F.- resocializacion y rehabilitacion

6.- Contenidos del programa de la residencia

7.- Sistema de evaluación

Anexos:

a.- Instrumentos de evaluación

b.- Vista proporcional de las áreas que componen el programa de formación

1.- Introducción

A.- La Ley de Salud Mental para la Ciudad de Buenos Aires y las perspectivas para la formación de profesionales.

La reforma de la Constitución Nacional de 1994 posibilitó a la Ciudad de Buenos Aires convertirse en Ciudad Autónoma y a partir de allí elegir su Poder Ejecutivo y la conformación de su propio Poder Legislativo. De este modo el sistema representativo formal de la Ciudad se modificó y la participación de nuevos actores permitió la inclusión en la nueva Constitución de la Ciudad de Buenos Aires, promulgada en el año 1996, de una explícita referencia a la salud mental en su Cap. II, art. 21, inc. 12:

"Las políticas de salud mental reconocerán la singularidad de los asistidos por su malestar psíquico y su condición de sujetos de derecho, garantizando su atención en los establecimientos estatales. No tienen como fin el control social y erradican el castigo; propenden a la desinstitucionalizaciòn progresiva, creando una red de servicios y de protección social."

Esta explícita referencia jerarquiza y diferencia el concepto de salud mental de un concepto de salud más acotado y restringido a la asistencia médica. Expresa allí una concepción de lo que la ciudad va a entender por salud mental, reconociendo la condición de sujetos de los asistidos y la obligación, por parte del Estado, de asistir ese malestar.

Luego, la promulgada Ley Básica de Salud de la Ciudad Nº 153 expone en su artículo 48, a través de 3 incisos, cuáles son los lineamientos más importantes que contempla la concepción de salud mental y las acciones principales para desplegar este concepto en el ámbito de la Ciudad:

"1-El respeto a la singularidad de los asistidos, asegurando espacios adecuados que posibiliten la emergencia de la palabra en todas sus formas.

2-Evitar modalidades terapéuticas segregacionistas o masificantes que impongan al sujeto ideales sociales y culturales que no le fueran propios.

3-La desinstitucionalización progresiva se desarrolla en el marco de la ley a partir de los recursos humanos y de la infraestructura existente. A tal fin se implementarán modalidades alternativas de atención y reinserción social, tales como casas de medio camino, talleres protegidos, comunidades terapéuticas y hospitales de día."

Tras varios años de elaboración y discusiones, con numerosos proyectos de ley presentados y aportes parciales de los distintos sectores implicados, la Legislatura de la Ciudad avanzó en lo dispuesto por la Constitución y por la Ley Básica de Salud y promulgó en Julio de 2000, la Ley de Salud Mental Nº 448 cuyo objeto es:

"Garantizar el derecho a la salud mental de todas las personas en el ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires".

Este marco normativo de las prácticas en salud mental es el resultado de un movimiento que convocó a un importante número de participantes: representantes de hospitales, organizaciones profesionales y gremiales, instituciones del campo psi y asociaciones de usuarios, siendo responsabilidad del Gobierno de la Ciudad su implementación.

Respecto del subsector estatal esta ley indica, entre otros puntos:

��Funcionamiento de los dispositivos del subsector estatal integrando la Red de Atención del Sistema de Salud Mental y reconversión de los distintos efectores para el trabajo en Redes (Art. 13º y 14º).

��Priorizar las acciones y servicios de carácter ambulatorio en los procesos de asistencia y rehabilitación, estableciéndose un nuevo Régimen de internaciones, entendida ésta como una instancia terapéutica aplicable cuando no sean indicados o hayan fracasado los abordajes ambulatorios (Art. 19º).

��Establecimiento y reformulación de los dispositivos necesarios (casas de medio camino, atención domiciliaria, talleres protegidos, etc.) para la implementación de las nuevas modalidades de atención.

��La creación y funcionamiento del Consejo General de Salud Mental de carácter consultivo, no vinculante, conformado por representantes de diversos sectores - entre ellos las instituciones de formación.

��Priorizar la prevención y promoción de la salud mental.

��Programas de formación permanente y acordes a los requerimientos del sistema.

��Un proceso de transformación del modelo hospitalocéntrico en uno con un mayor sesgo comunitario.
A partir de la elaboración de esta Ley, la Dirección de Salud Mental del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires se abocó a la formulación y puesta en marcha de un Plan de Salud Mental para la Ciudad que se constituye en una herramienta valiosa para la implementación de políticas en el área.

Por su parte, la coordinación de la Residencia de Salud Mental trabajando conjuntamente con la Coordinación de Concurrencias de Salud Mental -ambas dependientes de la Dirección de Capacitación y Desarrollo de la Secretaría de Salud del GCBA- impulsaron un conjunto de acciones que acompañaran las innovaciones que el sistema de salud y, por ende, también el de formación requieren para estar a la altura de las premisas de la LEY nro. 448. . Entre las acciones emprendidas podemos citar:

��Incorporar en la bibliografía orientadora del examen de Ingreso a Residencias y Concurrencias de Salud Mental los textos completos de las leyes Básica de Salud y de Salud Mental para la Ciudad de Bs. As., así como un set bibliográfico que se relacione con políticas de salud mental a nivel nacional e internacional.

��Organizar en el año 2002, las Jornadas de Discusión de la Ley nro. 448 para la Residencia de Salud Mental (en conjunto con la Dirección de Salud Mental) a las que fueron también invitados representantes de los servicios de Salud Mental, de la Legislatura Porteña, de organizaciones científicas y gremiales de la Psiquiatría y la Psicología, etc.

��Participar activamente en el Consejo General de Salud Mental que conovoca mensualmente la Dirección de Salud Mental.

��Participar de la organización de actividades de Capacitación para equipos de Salud Mental de las Areas Programáticas, en un esfuerzo conjunto de las Direcciones de Salud Mental, Dirección de Salud Comunitaria y Dirección de Capacitación y Desarrollo orientado a promover las transformaciones necesarias para que la Ley nro. 448 profundice su vigencia en el nivel de la salud mental comunitaria.
En este contexto, este Programa Docente de la Residencia de Salud Mental propone una actualización y formalización adecuada de este sistema de posgrado de capacitación en servicio a la concepción planteada en la Ley vigente.

Ley que además, por regir particularmente este área de la salud (Cap. III art. 11º y 12º), requiere del conocimiento y análisis por parte de todos los residentes y de quienes se desempeñan en el campo de la salud mental.

Este Programa hace suyo el concepto de salud mental presente en en la Ley de Salud Mental que en su artículo 2, inciso b, expresa:

"La salud mental es inescindible de la salud integral, y parte del reconocimiento de la persona en su integridad bio-psico-socio-cultural y de la necesidad del logro de las mejores condiciones posibles para su desarrollo físico, intelectual y afectivo."

B.- Antecedentes de la elaboración de este programa:

El primer nivel de formulación de este programa se ha realizado en el año 2000, y se ha alcanzado gracias a un esfuerzo de las sedes a través de sus jefes de residentes, conjuntamente con la coordinadora de la residencia, Lic. Débora Yanco y, la asesora pedagógica, Lic. Fabiana Reboiras. En esa oportunidad, nos habíamos propuesto obtener un primer grado de consenso acerca de lo que “se hace en la residencia” y ponerlo por escrito.

Esta versión corregida (2003) ha sido trabajada en una primera instancia de manera conjunta entre la coordinación de la Residencia de Salud Mental a cargo de la Lic. Débora Yanco y la coordinación de las Concurrencias de Salud Mental Lic. Judith Ben David , con la participación como miembro del equipo del Lic. Marcelo Ferraro y la revisión pedagógica de la Lic. Fabiana Reboiras. Paralelamente ha sido analizada y consensuada con la Dirección de Salud Mental con la intención de enriquecerla a partir de los lineamientos del Plan de Salud Mental para la Ciudad de Bs. As. Se espera que este documento opere como un orientador y facilitador de las decisiones que se tomen en materia de capacitación en la residencia.

Este programa docente explicita:

��los propósitos generales de la formación del residente de salud mental,

��los objetivos generales de cada una de las áreas que lo componen y

��una serie de criterios de trabajo -que definen los espacios de formación en cada área- y de evaluación del residente y del programa de capacitación1.
C.- La Residencia como una Red de Capacitación.

Las Residencias del Equipo de Salud constituyen un sistema remunerado de capacitación de postgrado a tiempo completo, con actividad programada y supervisada, con el objetivo de formar para el ámbito intra y extra hospitalario un recurso humano

1 Próximamente se publicará un anexo con las adaptaciones de este programa a las sedes infanto-juveniles.

capacitado en beneficio de la comunidad2. En su conjunto, se incorporan al Sistema de Atención de la Salud dependiente del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y se desarrollan con la activa participación de todos sus integrantes en la programación, ejecución y evaluación de las mismas.

El Programa docente de Salud Mental integra a las Residencias de Psiquiatría, Psiquiatría Infanto - juvenil, Psicología Clínica y Psicología Clínica Infanto – juvenil.3 .

Con el fin de aprovechar la riqueza de alternativas de atención existentes en el sistema público de salud de la Ciudad de Buenos Aires, la Residencia de Salud Mental se organiza como una red de capacitación en servicio.

En este sentido, el concepto de “Red”, relativiza a los distintos servicios y otros ámbitos asistenciales como unidades autosuficientes de formación, transformándolos en recursos complementarios en pos de la formación profesional.

Sin embargo, lo anterior, no se contradice con la permanencia de la sede o ámbito de formación en donde los residentes adjudican e ingresan. Desde allí, se posibilita la circulación por los distintos espacios de capacitación que permita complementar lo que dicha sede no posee. Por esta razón, en el curso de su formación los residentes cumplirán rotaciones por efectores de distinto nivel de complejidad (Hospitales monovalentes de salud mental, Hospitales generales de agudos y Centros de salud y acción comunitaria) y por los sectores con diferentes modalidades de atención (hospital de día, guardias psiquiátricas y generales, salas de internación psiquiátrica o de otras especialidades). Las diferentes rotaciones y su secuencia serán planificadas de acuerdo a los ejes del presente programa, y al efector por el cual se produzca el ingreso del residente: hospital monovalente de salud mental, hospital general de agudos y hospital especializado de niños. Por ejemplo, los profesionales que ingresen a residencias pertenecientes a servicios que no tengan internación y/o guardia de salud mental deberán contemplar la rotación por algún hospital que cuente con estas modalidades de atención. Aquellos que ingresen a un hospital de salud mental deberán rotar por un hospital general para la formación en Interconsulta con otras especialidades.

De acuerdo a lo anterior, es importante establecer los requisitos que se espera que tenga un ámbito asistencial para constituirse en sede de la residencia de Salud Mental:

��Ser un espacio asistencial del sistema público de salud mental de la Ciudad de Bs. As.: servicio de salud mental de hospital general, hospital monovalente de salud mental, centro de salud y acción social o centro de salud mental.

��Los ámbitos de formación necesitan tener una intensa historia previa de docencia en el servicio (concurrencia, dictado frecuente de cursos,
2 Ordenanza nro. 40997/86

3 ídem anterior.
convenios con cátedras universitarias para el nivel de grado y postgrado, etc. )

��Acreditar experiencias de investigación o desarrollo de escuelas de formación en propuestas terapéuticas, de promoción de la salud, de rehabilitación, etc.

��Tener profesionales de planta con experiencia docente y de investigación con disposición a la supervisión y acompañamiento de los residentes.

��Poseer disposición al trabajo en red con otros espacios de formación.
En esta modalidad, que combina el criterio de red con la permanencia de la sede como espacio de referencia para el residente, cobra especial dimensión el esfuerzo conjunto de articulación de las actividades de formación entre los responsables de la Residencia: Dirección de Capacitación (a través de la coordinación general); Jefes de servicio; Coordinadores de Programa y de rotaciones, Jefes e Instructores de Residentes, para aprovechar las mejores capacidades formativas de cada ámbito. Y supone una articulación permanente con la Dirección de Salud Mental encargada de coordinar las políticas y la gestión de los espacios asistenciales por donde los residentes rotarán.

Basado en el criterio de formación en red y, en el marco de los ejes que se explicitan en este programa general, cada sede, conjuntamente con la Dirección de Capacitación, diseñará, el recorrido que mejor se relacione con el hospital según el sea mismo monovalente o general y según su especialización en infanto - juvenil o adultos.

Por otro lado, hemos destacado a este sistema de formación como de capacitación en servicio. La Residencia intenta aprovechar todo el potencial educativo de las actividades, experiencias y situaciones presentes en los servicios de salud. La estrategia básica de la formación consiste en la inmersión en un medio asistencial que le permitirá adquirir de manera graduada y supervisada las competencias profesionales necesarias para el ejercicio profesional.

Se trata de una propuesta de posgrado que combina el conocer y aprender con el hacer, ya que instala su punto de partida en la presentación, análisis y resolución de problemas del trabajo cotidiano de las instituciones de salud, conecta directamente al profesional jóven con situaciones reales para el aprendizaje y, establece, paralelamente, la necesidad de revisar críticamente las propuestas que los distintos marcos teóricos han elaborado para abordarlos.

Para ello, propone, en definitiva, una diferencia con el posgrado académico tradicional, compuestos por “materias” que en ocasiones se encuentran desvinculadas entre sí, y sobre todo de una práctica continua; con un itinerario estandarizado de correlatividades y suponiendo a veces, en el sujeto participante, en su punto de partida, un nivel importante de desconocimiento total del campo de fenómenos que se aborda.

Para la implementación de las residencias en base a este modelo, es preciso tender a garantizar dos requisitos:
��Que toda tarea asistencial asignada a los residentes se instrumente con un criterio formativo.

��Que la supervisión sea periódica y regular, garantizando además, un espacio para la reflexión grupal sobre la tarea y acerca de la inserción institucional.
Para lograr estos objetivos, es preciso, una adecuada selección de los espacios asistenciales en los que se desarrollarán las residencias, para que se lleven a cabo en aquellos con mejor “performance” en términos de Integración Asistencia – Docencia – Investigación.

D.- Un Programa Integrado de formación en Salud Mental

El presente programa se desarrolla de forma integrada para las residencias de Psiquiatría y Psicología Clínica, profesiones que comparten importantes porciones de su objeto de intervención y estudio: la salud mental de la población que reside en la Capital Federal y, de aquellos que acceden al sistema público de salud dependiente del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

En el sistema de salud actual, los profesionales de la salud mental trabajan en servicios integrados: los servicios de Salud Mental de los hospitales generales de agudos o pediátricos, en las distintas salas o servicios de los hospitales monovalentes y en las áreas programáticas y sus centros de salud, y en centros de salud mental. Se han transformado con el correr de los años en espacios institucionales compartidos por las distintas profesiones que abordan la salud mental de la población.

A partir de este recorrido, es que la práctica profesional e institucional viene demostrando la eficacia de las intervenciones articuladas, que se enriquecen, tanto con los puntos en común, como con las especificidades profesionales. La trayectoria de ambas profesiones ha derivado más en puntos de contacto que en diferencias en la intervención. En la práctica concreta, sólo en algunos casos, este proceso sigue desarrollándose en un escenario conflictivo entre las distintas profesiones de la salud mental. Es más, en gran cantidad de situaciones, las diferencias epistemológicas y teóricas al interior de las disciplinas son más fuertes que las diversidades profesionales.

La implementación de este programa supone un compromiso activo en la promoción de los siguientes lineamientos:

��El respeto por la diversidad teórica en el campo de la Salud Mental siempre teniendo en cuenta las posiciones epistemológicas y las prácticas de mayor reconocimiento científico.

��El aprovechamiento de la potencialidad de las especificidades disciplinarias en aquellas dimensiones del campo de la salud mental en las puedan aportar de forma diferencial.

��La idea de la integración en el trabajo común y compartido de la atención de la salud mental de la población, en los espacios de capacitación, reflexión sobre la práctica e investigación.
Un factor que debe ser tenido en cuenta es que la formación de base de psicólogos y médicos en lo atinente a la Salud Mental tiene distinta intensidad (alrededor de 5 años para los psicólogos y apenas una o dos materias para los médicos).

Por esta razón, algunos recorridos de la formación serán diferentes, también en la medida en que será necesario compensar tanto conocimientos como experiencias (por la organización que han tenido las carreras durante años, los médicos han tenido mayor experiencia hospitalaria que los psicólogos). En algunas áreas temáticas, las habilidades y contenidos que figuran en el programa serán de diferente nivel de profundización según las profesiones. En otros casos, serán exclusivas para algunas de las dos disciplinas.

2.- Propósitos:

��Promover un proceso de capacitación en servicio acorde con los criterios establecidos tanto en la la Ley Básica de Salud Nª 153, como en la Ley de Salud Mental Nª 448 ambas vigentes para la Ciudad de Buenos Aires; y en consonancia con las políticas de Salud Mental establecidas por el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

��Promover una formación que integre la perspectiva clínica, institucional y comunitaria de las problemáticas de Salud Mental de la población de referencia del sistema de salud de la ciudad de Buenos Aires.

��Seleccionar las mejores oportunidades de aprendizaje que el sistema ofrece en las distintas áreas: Consultorios Externos, Urgencias y Emergencias, Internación, Interconsulta, Salud Mental Comunitaria y APS, y en la Resocialización y Rehabilitación.

��Formar profesionales capaces de desempeñarse adecuadamente en los diferentes dispositivos y recursos que el sistema de salud dispone.

��Desarrollar capacidades docentes, de acompañamiento, supervisión y orientación dentro de la Residencia y en interacción con otras Residencias.

��Desarrollar espacios para analizar críticamente el contexto histórico e institucional y las determinantes de las prácticas en salud mental.

��Fomentar modelos de integración entre Psicólogos y Psiquiatras; entre los Residentes de Salud Mental y los de las restantes Residencias del equipo de salud, así como con el personal de planta permanente.

��Estimular la producción científica y la investigación en salud mental, en áreas de interés relacionadas con las políticas de salud mental y el programa de formación.

��Generar espacios de investigación y análisis de la realidad sanitaria nacional y de la CBA, de los planes y programas correspondientes, de la epidemiología de la salud mental, de las necesidades de la población, así como acerca de los recursos disponibles en el área de salud mental (sector público, seguridad social y ONG`s).

��Promover una capacitación en servicio que se sustente en el uso adecuado de los recursos del sistema de salud y de salud mental y, en el conocimiento exhaustivo de los aspectos legales y administrativos de la práctica profesional en general y hospitalaria en particular.
3.- Marco Normativo y Recursos para el desarrollo del Programa

Requisitos De Ingreso:

Condiciones de ingreso a primer año de Residencias Básicas para médicos y a primer año de Residencias del Equipo de Salud para Psicólogos, según la Ordenanza 40.997 B. M 17.720 11/2/86 y sus modificaciones.

Duración:

4 años

Certificación Obtenida:

Médicos: Residencia completa en Psiquiatría o en Psiquiatría Infanto – juvenil

Psicólogos: Residencia completa en Psicología clínica o en Psicología clínica infanto – juvenil.

Rotaciones electivas4:

Las rotaciones electivas por el interior del país o por el exterior se podrán efectuar sobre un tema relevante que supere el desarrollo científico técnico actual de los Servicios del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires o del país, y que el lugar seleccionado sea una referencia en la materia.

Se realizan durante el 3° o 4° año. De encontrarse el residente en su último año de residencia, la rotación podrá desarrollarse hasta el último día del mes de febrero.

El residente debe presentar originales de aceptación de las entidades receptoras, con programas de actividades a desarrollar en el curso de la rotación, debiendo este contener: cantidad de horas, temario, nombre del responsable de la rotación, y que su realización es ad honorem.

El pedido de la rotación no podrá superar, en ningún caso los tres (3) meses, y en el mismo deberá contener los fundamentos académicos asistenciales que la justifiquen.

Licencias:

4 Para conocer todos los requisitos para la realización de rotaciones externas consulte el texto correspondiente al año 2003 en la Dirección de Capacitación y Desarrollo o en el CODEI del hospital

El régimen de licencias ordinarias y extraordinarias se rige por lo establecido en los artículos 2, 20 y 26 de la Ordenanza 40.997 B. M 17.720 11/2/86 y sus modificaciones.

Promoción anual del Residente:

Según lo establece la ordenanza 40997, B. M 17.720 11/2/86 en los artículos 11 y 26 inciso K.

Vigencia de este programa

Durante el año 2003, entrará en vigencia, con los residentes del 1er. año, de forma completa5.

Funciones Docentes y de Supervisión para el desarrollo del Programa en cada sede.

Coordinador de programa:

Se trata de un profesional de planta del servicio o ámbito sede de la residencia con antecedentes y capacidades docentes, buen vínculo con los residentes y la jefatura del servicio (o con el Departamento de Docencia e Investigación para los Hospitales Monovalentes). Las funciones del coordinador de programa son:

��Coordinar las actividades de formulación del programa de la sede, de acuerdo al presente programa general de la residencia de salud mental.

��Coordinar las actividades que impliquen garantizar el cumplimiento del programa y a través del mismo la mejor formación de los residentes.

��Coordinar a través de reuniones periódicas con los jefes de residentes y la residencia la organización de las actividades docentes, asistenciales y otras de interés para el desarrollo del programa.

��Intervenir junto a los jefes de residentes en las evaluaciones de desempeño profesional y de las rotaciones realizadas.

��Programar las rotaciones fuera y dentro del hospital.

��Organizar junto con los Jefes de Residentes el sistema de supervisiones clínicas pautando la modalidad de las internas y externas cuando esto correspondiere.

��Mantener una comunicación fluida con la coordinación general de la Residencia de Salud Mental.
Si bien la ordenanza marca que la función de coordinación recae en una persona, es altamente recomendable la conformación de un equipo de coordinación en el cual se encuentren representadas las dos profesiones que integran la residencia.

Jefes de residentes:

Los Jefes de residentes deberán cumplimentar los requisitos fijados en la ley 601 aprobada por la legislatura de la Ciudad de Buenos Aires:

5 Se trabajará individualmente con cada sede, los casos en que se necesite alguna modalidad más progresiva de implementación.
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