Por medio de la cual se redefine el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”






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Capítulo V. Gestores de los servicios de salud


En este capítulo se define un nuevo actor dentro del SGSS que tiene bajo su responsabilidad la gestión de las prestaciones de los servicios de salud incluidos en Mi-Plan. Este actor son los Gestores de Servicios de Salud. Estos Gestores tendrán un nuevo esquema de incentivos de manera que sus acciones se orienten a la gestión y resultados en salud, lo que marca una diferencia con el esquema actual, donde predominan los incentivos a la gestión financiera de la UPC.

Desde la promulgación de la Ley 100 las EPS fueron responsables de la compra de servicios de salud con el fin de garantizar el acceso a las tecnologías y servicios incluidos en el POS. En principio las EPS deberían enfocarse en la gestión del riesgo en salud, es decir, en disminuir la probabilidad de ocurrencia de eventos de enfermedad, lo cual, en teoría, disminuiría los costos de la atención y generaría buenos resultados en salud. En la Ley 100, existía una coincidencia supuesta entre los resultados económicos de las EPS y los resultados sanitarios.

Pero lo que ha sucedido en los últimos 20 años del sistema ha sido diferente. Las EPS se han concentrado más en la gestión financiera de los recursos que en gestionar el riesgo en salud de la población. Ha habido múltiples incentivos que han llevado a lo anterior. Las EPS se han centrado en la selección de riesgo, esto es, en seleccionar los pacientes más sanos. O han podido recobrar los servicios no incluidos en el POS. O han negado servicios. O se han beneficiado de las barreras al acceso, geográficas (la gente vive lejos de los prestadores) y socioeconómicas (los trabajadores informales, por ejemplo, enfrentan un costo de oportunidad muy alto de ir al médico o al hospital).

Los Gestores tienen diferencias profundas con las actuales EPS. El cuerpo de la presente ley define un nuevo sistema de incentivos a la gestión del riesgo en salud, basado en resultados y acceso efectivo a los servicios. Los Gestores ya no son responsables del recaudo y administración directa del recurso financiero, que ahora serán custodiados por Salud-Mía. Las ganancias de estos actores provienen de lograr buenos resultados en salud, gestionar el riesgo en salud de la población afiliada y de hacer una compra inteligente de los servicios de salud.

Habrá un cambio en la naturaleza jurídica de estas entidades. Para el caso de Gestores privados deberán constituirse como sociedades anónimas, de manera que su estructura gubernativa y de dirección mejore la transparencia y responsabilidad de quienes dirijan estas empresas. Además de este cambio la Ley contempla la obligación a que los Gestores concentren su operación en áreas de gestión territorial, concentrando los esfuerzos en una población específica y mejorando el uso eficiente de los recursos.

Se acaban, así, las EPS de garaje que operaban en una región con muy pocos afiliados, sin servicios confiables y sin ningún arraigo territorial. La gestión de salud estará enfocada en un territorio dado, con un control estricto sobre la red de prestación y un número mínimo de afiliados.

Otro de los cambios importantes tiene que ver con la definición de los mecanismos de redistribución del riesgo o reaseguro, de manera que el gestor esté enfocado en la salud de sus afiliados y no en controlar el costo de los afiliados de alto costo, esto es, la Ley disminuye los incentivos para la selección de riesgos. La Ley diluye la función aseguradora de los intermediarios y realza sus funciones como gestores de riesgo y garantes de los resultados en salud.

Se prohíbe la integración entre los gestores y prestadores de servicios de salud o proveedores de medicamentos o insumos. Estas inhabilidades son claves para evitar la desviación de riesgos y los conflictos de interés. Antes de entrar en la descripción detallada del articulado, se presenta un corto análisis de los resultados de las EPS, de los problemas prevalecientes que justifican los cambios propuestos.

Entre las funciones de las EPS se encuentran la afiliación, el recaudo de los aportes, la gestión del riesgo en salud, la administración del riesgo financiero, la contratación de servicios de salud, la garantía del acceso a servicios de buena calidad y la representación del usuario.

Los problemas de la afiliación y el recaudo fueron discutidos en el capítulo anterior. La gestión del riesgo en salud se refiere, como ya se dijo, a la realización de intervenciones en la población de manera que la probabilidad de enfermar disminuya y la de permanecer sano aumente. Desde el año 2000, con la expedición de la Resolución 412, se reglamentaron las actividades de Protección Específica y Detección Temprana. Estas actividades son de obligatorio cumplimiento y se encuentran incluidas en el POS, siendo su provisión responsabilidad de la EPS. Los resultados del cumplimiento han sido bastante heterogéneos, con un mayor cumplimiento en las metas en el Régimen Contributivo en comparación al Régimen Subsidiado. Los mapas 5 y 6 a continuación permiten ver el panorama sobre el cumplimiento de las metas establecidas en la normatividad vigente.

Mapas 5 y 6.

Cumplimiento de metas de Protección Específica y Detección Temprana – Régimen Contributivo (Izquierda) – Régimen Subsidiado (Derecha)


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Fuente: Información enviada por las EPS en cumplimiento de la Resolución 3384 de 2000.



Estos mapas presentan el agregado de los resultados de todas las EPS en cada régimen. Mientras en el Régimen Contributivo ningún departamento tiene un desempeño calificado como “muy deficiente” y sólo tres departamentos están en el grupo “deficiente”, en el Régimen Subsidiado son 4 los departamentos con calificación “muy deficiente” y 15 con resultado “deficiente”. A pesar de haber pasado ya 12 años desde la expedición de la normatividad, no se han logrado las metas propuestas.

Otro ejemplo de gestión del riesgo en salud es el manejo de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)20. La Cuenta de Alto Costo recolecta información sobre ERC. Los datos muestran que la EPS en muchos casos no tiene claridad sobre el estado de la función renal de sus afiliados. En la recolección de datos del año 2012, en el Régimen Contributivo, 20% de las personas registradas en la base de datos no fueron estudiadas en busca de ERC, mientras, en el Régimen Subsidiado, 67% aparecen como no estudiados. La gestión del riesgo en salud inicia por la identificación del riesgo y esto evidencia las limitaciones en la gestión del riesgo.

Otra muestra de los problemas en la gestión del riesgo en salud lo evidencia la Encuesta de Calificación de los Servicios de las EPS realizada por el Ministerio de Salud y Protección Social. En la encuesta, se le preguntó a los encuestados si su EPS les ofreció vincularse a un programa para controlar una enfermedad crónica o mantenerse saludable. En el Régimen Contributivo, 7% contesto sí, 26%, no, y el 67% restante, no sabía o no recordaba. En el Régimen Subsidiado, 5% contestó sí, 48% contestó no y 47%% no sabía o no recordaba.
Tabla 5.

Le ofrecieron que se vinculara a algún programa para controlar una enfermedad crónica o de larga data como hipertensión o diabetes o que se vinculara a programas para prevenir alguna enfermedad?






No

NS/NR

Subsidiado

4.85%

47.78%

47.37%

Contributivo

6.74%

26.39%

66.87%

Total

5.79%

37.11%

57.1%

Fuente: Encuesta de Calificación de los Servicios de las EPS – Ministerio de Salud y Protección Social, 2012.
Lo anterior permite ver que no ha sido la constante en todas las EPS hacer una gestión del riesgo en salud. En el caso de las actividades de Protección Específica y Detección Temprana, a pesar de ser datos agregados, los resultados que hay desempeños diferentes entre EPS, unas con mejores resultados que otras.

Otra de las principales motivaciones para esta reforma son los problemas en el acceso a los servicios de salud. A pesar de las mejoras presentadas en el capítulo inicial, hay también desempeños desiguales entre las EPS. Un dato contundente sobre el acceso a servicios de salud es la acción de tutela. La Defensoría de Pueblo de manera sistemática ha analizado las acciones de tutela interpuestas para lograr acceso a los servicios de salud. Para el año 2011, el 64% de las solicitudes contenidas en las Acciones de Tutela fueron por algún bien o servicio contenido en el POS.
Tabla 6.

PORCENTAJE DE NEGACIONES POS

PORCENTAJE DE SOLICITUDES POS EN CADA RÉGIMEN

Periodo 2003-2011

AÑO

Contributivo

Subsidiado

General

2003

55.46%

62.35%

56.00%

2004

59.73%

67.42%

60.40%

2005

52.22%

60.82%

53.10%

2006

67.37%

39.26%

60.90%

2007

54.30%

33.26%

50.70%

2008

54.85%

32.71%

49.30%

2009

59.90%

76.50%

68.20%

2010

54.00%

73.80%

65.40%

2011

64.16%

70.26%

67.81%

Total Solicitudes 193,302

Fuente: Tomado de La Tutela y el Derecho a la Salud 2011. Defensoría del Pueblo.
A partir de las bases de datos de uso de los servicios de salud, puede calcularse el número de personas que tienen acceso a los servicios de salud por lo menos una vez en el año. Este es un cálculo conservador si se tiene en cuenta que hay grupos de edad o algunas patologías específicas que deben tener evaluaciones más de una vez al año. Los resultados obtenidos se presentan en la gráfica siguiente. El acceso a servicios tiene una diferencia notable entre los dos regímenes. A pesar de que los planes de beneficios eran diferentes para el contributivo y el subsidiado, la puerta de acceso a los servicios es la misma. El número de personas que tienen contacto con los servicios de salud por lo menos una vez en el año no debería variar grandemente.
Gráfica 16.

Porcentaje de la población que usó los servicios de salud por lo menos una vez en el año


Fuente: Base de datos Estudio de Suficiencia POS – UPC 2012.

Ante las dificultades enfrentadas por las actuales EPS para cumplir las funciones que les fueron delgadas, el capítulo quinto de la presente ley introduce la figura del Gestor de Servicios de Salud, define la naturaleza jurídica de estas nuevas entidades, sus funciones, la forma en que podrán operar en las áreas de gestión sanitaria, las condiciones mínimas de habilitación para su operación, el mecanismo mediante el cual recibirán el reconocimiento y pago por parte de Salud-Mía y las condiciones en que se desarrollará el pago a los prestadores de servicios de salud. El articulado también incluye disposiciones sobre la operación simultánea de los gestores en ambos regímenes, la integración vertical y la garantía de prestación del servicio en condiciones excepcionales y transitorias.

En el articulado se define a los Gestores de Servicios de Salud como los responsables de garantizar las prestaciones individuales de Mi-Plan dentro un área de gestión sanitaria. Estos gestores deberán ser personas jurídicas ya sea públicas, privadas o mixtas y en cualquier caso deberá cumplir con un conjunto de condiciones institucionales orientadas a asegurar la transparencia de su gestión. Los gestores privados deberán constituirse como sociedades anónimas buscando con ello que sean entidades sólidas en su respaldo patrimonial, institucional y de gobierno corporativo, que puedan responder de manera clara y efectiva por las obligaciones que asumen.

Las funciones de los gestores están orientadas a garantizar a los usuarios la prestación de los servicios de salud en condiciones de transparencia, calidad, integralidad y continuidad. Entre las funciones se resalta la obligación de conformar y gestionar la operación de la red de prestadores de servicios de salud, suscribir contratos con la red de prestadores siguiendo unas condiciones mínimas definidas por el Ministerio, coordinar con las entidades territoriales las acciones de salud pública en el área de gestión en la que operen, contar con una auditoria concurrente e independiente y contar con un robusto sistema de atención al usuario, entre otras.

Con respecto a la operación de los gestores, el Ministerio de Salud y Protección Social definirá los criterios y condiciones mínimas de habilitación que estos tienen que cumplir para gestionar los servicios de salud en un área de gestión determinada. Esta habilitación incluirá como mínimo la integralidad y suficiencia de la red de prestadores de servicio de salud con la que el gestor garantizará la prestación de servicios a sus usuarios, el respaldo patrimonial, las reservas y la capacidad de gestión administrativa y tecnológica, con el objetivo de mejorar resultados como los mostrados en los Mapas 5 y 6.

Los Gestores de Salud desarrollarán su labor en las denominadas Áreas de Gestión Sanitaria, dentro de las cuales deberán conformar y operar una red integral de prestadores de servicios suficiente para cubrir la demanda de la población residente, con excepción de algunos servicios de alta complejidad que podrán ser ofrecidos por fuera del Área. En lo sucesivo no se permitirá que envíen a sus usuarios a recibir servicios de salud por fuera del área de operación como ocurre en la actualidad, salvo en casos de muy alta complejidad.

Las medidas para organizar la gestión de los servicios en un área buscan restringir la proliferación innecesaria de gestores que posean pequeños números de usuarios que les impidan asegurar servicios adecuados, redistribuir mejor sus riesgos financieros y facilitar su vigilancia y control. Por esta razón se procederá a limitar la cantidad de gestores dentro de cada Área. Cada uno de ellos deberá contar con un número mínimo de afiliados que le permita garantizar los ingresos suficientes para cumplir cabalmente con sus funciones de gestión del riesgo financiero y de salud, y la atención de los usuarios con calidad y oportunidad.

El articulado incluye una disposición para que los gestores puedan operar en otras áreas de gestión sanitaria, siempre y cuando constituyan filiales, con lo que se garantice la independencia y autonomía técnica, operativa y financiera, que elimine las prácticas actuales que centralizan el manejo técnico y financiero en un solo lugar afectando la oportunidad en la prestación de los servicios y el pago oportuno a los prestadores. También establece que los gestores pueden atender simultáneamente a afiliados a los regímenes Contributivo y Subsidiado, pero separando el manejo contable de ambos regímenes en unidades de negocio diferentes. Los gestores que atiendan usuarios del régimen subsidiado deberán copar en primera instancia la red pública disponible en el área de gestión y solo si está red es insuficiente para satisfacer la demanda podrá utilizar prestadores de servicios de salud privados.

Un elemento central en la definición de la operación de los gestores tiene que ver con los mecanismos de reconocimiento y pago desde Salud-Mía. Cada gestor recibirá de Salud-Mía una suma fija anual para los gastos de administración. Estos recursos destinados a la administración serán girados directamente de Salud-Mía a los gestores en cuotas mensuales. Por otro lado se reconocerá un valor per cápita ajustado por riesgo para cubrir los costos de las prestaciones individuales cubiertas en Mi-Plan. Este valor, a su vez, se dividirá en dos fracciones: la primera cubrirá parcialmente los costos de las prestaciones en salud y la segunda estará condicionada al logro de acciones o resultados en salud.

Es importante aclarar que la responsabilidad de Salud-Mía se circunscribe a la realización de los pagos ordenados por el gestor, mientras que la responsabilidades en el ámbito de la prestación de los servicios, la calidad y la auditoria corresponden a los gestores y los prestadores.

En la fracción del pago al gestor condicionada al logro de acciones o resultados en salud, jugarán un papel central aspectos como las demoras en la atención, la no remisión a los niveles de mayor complejidad o la negación de servicios, entre otros. Esto permitirá contar con un ranking de GES en función de su desempeño en salud, que pueda ser utilizado para informarle a los usuarios en general y facilitar los procesos de libre elección.

En este capítulo también se definen ciertas reglas para manejar los excedentes que genere la operación de los gestores, así como reglas para manejar las posibles situaciones de déficit. Con respecto a los excedentes, se define que una porción será asignada a la constitución, mantenimiento e incremento de la reserva de cada gestor. El saldo podría ser asignado al gestor como excedente propio en función del cumplimiento de los resultados; esto significa que si el gestor genera excedentes a través de la negación de servicios y no cumple adecuadamente con los resultados en salud definidos, no podría apropiarse de excedentes de su operación. Los valores no asignados harán parte del SGSSS y serán administrados por Salud-Mía.

La Ley también establece que el Ministerio de Salud y Protección Social determinará mecanismos de compensación y redistribución de los recursos entre los gestores con el objetivo de eliminar los incentivos a la selección de riesgo o a negar servicios cuando el costo esperado de la atención sea alto y garantizar la adecuada financiación de los eventos de alto costo. Se garantiza así el acceso a los servicios de las personas que requieren atenciones de alto costo, como el caso de las Enfermedades Raras.

En lo relativo a la gestión integral del riesgo en salud, que es en esencia la principal función de un gestor, y con la finalidad de facilitarle las herramientas necesarias para que puedan hacerlo, se les permitirá que asuman directamente el manejo de las actividades individuales de promoción, prevención y cuidado básico de la salud. Ello significa que deberán identificar y clasificar los riesgos que podrían afectar la salud de sus usuarios y poner en marcha acciones de intervención específica para eliminarlos o mitigarlos. Igualmente deberán realizar una búsqueda activa de pacientes con patologías específicas, así como mantener una puerta de entrada permanente y cercana a la residencia de sus usuarios que facilite y estimule la consulta precoz y la atención oportuna ambulatoria antes de que su enfermedad progrese y cause consecuencias irreversibles. En la realización de estas actividades se centrará en buena medida la medición del desempeño de los gestores. En cuanto a la atención especializada de carácter hospitalario que requieran sus usuarios, deberá ser contratada con instituciones especializadas destinadas a ello, no pudiendo el gestor ser su propietario.

Esta Ley busca garantizar el flujo de recursos hacia los prestadores de servicios de salud. Por esta razón se introduce una disposición mediante la cual se establece que los gestores deberán incluir dentro la forma de pago que acuerden con la red de prestadores, una porción fija anticipada en función de los servicios pactados y una variable en función del desempeño en cumplimiento de metas de resultados y calidad en el servicio. También se ordena que las obligaciones contenidas en facturas que respalden prestaciones de servicios de salud prescriban en doce (12) meses contados a partir de la fecha de aceptación por parte de gestor.

Este capítulo de la ley establece las condiciones en las que los departamentos, distritos y Ciudades capitales que hagan parte de un área de gestión sanitaria pueden constituirse en gestores. Para poder hacerlo deben cumplir con las condiciones de dirección y gobernanza de manera que sean responsables de los resultaos en salud de la población reciben a su cargo. Se permitirá a las entidades territoriales que cumplan ciertas condiciones, como por ejemplo aquellas que en su territorio posean un (1) millón o más de potenciales afiliados al régimen Subsidiado, crear GES destinadas a su administración, respetando la libre elección que este tipo de personas puedan hacer de otros GES presentes en el área donde operen.

Las actuales Empresas Promotoras de Salud podrán convertirse en GES siempre y cuando adopten alguna de las formas permitidas en la ley y se encuentren al día en sus obligaciones financieras para con sus prestadores y proveedores de servicios, para lo cual les será concedido un plazo prudencial al cabo del cual deberán liquidarse obligatoriamente.
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