Por medio de la cual se redefine el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”






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Capítulo III. Del Plan de Beneficios de Salud



En este capítulo de la ley se presenta la propuesta de una nueva estructura del Plan de Beneficios en Salud (Mi-Plan) y su proceso de actualización. Con estas medidas se pretenden resolver una parte importante de los problemas asociados al acceso a los servicios de salud y al uso ineficiente de los recursos y tecnologías. Estos problemas se derivan de la estructura y configuración actual del POS que incentiva la generación de recobros, presiona el uso de nuevas tecnologías y genera barreras de acceso.
La configuración actual del POS15 especifica el principio o sustancia activa, la concentración y la forma farmacéutica, generando así una estructura sumamente minuciosa que propicia diferenciaciones artificiales (sin relevancia terapéutica) entre prestaciones que se consideran sustituibles. La existencia de la figura comúnmente conocida como “recobro” posibilita a las EPS, IPS y otros agentes cobrar al FOSYGA medicamentos no incluidos en el plan de beneficios pero que cuentan con sustitutos en el plan de beneficios.
Lo anterior generó un incentivo inadecuado para la prescripción y uso de tecnologías no contenidas en el POS: los actores del sistema han concentrado sus esfuerzos en identificar mecanismos para recobrar medicamentos y acceder a recursos adicionales. El siguiente ejemplo ilustra esta afirmación. Actualmente el acetaminofén en jarabe hace parte de POS pero el acetaminofén en gotas es No POS. La efectividad de las dos formas farmacéuticas es idéntica. Sin embargo, la posibilidad de recobrar el acetaminofén en gotas incentiva su prescripción. De hecho, si se cruza la base de datos CUMS del INVIMA y el Acuerdo 29 de la CRES, se encuentra que el POS actual contempla 442 principios activos, de los cuales 372 tienen concentraciones o formas farmacéuticas no incluidas en el POS, esto es, potencialmente existen maneras de “recobrar”, como sustancias activas No POS, 84,2% de las sustancias activas POS.
El éxito del recobro, como manera de acceder a recursos adicionales a los recibidos por UPC, es evidente en el hecho de que siguiera creciendo a través los CTCs (mecanismo propio de las EPS para que el FOSYGA apruebe pagos de servicios NO POS) a pesar la tendencia decreciente de tutelas que ordenan la prestación de los servicios No POS.


Gráfica .

Número de solicitudes de recobros por CTCs y Tutelas


Fuente: FOSYGA, elaboración MSPS

No sólo se incrementó el número de recobros, sino también el valor pagado. El gasto No POS aumentó hasta superar los dos billones de pesos en 2010 (Ver Gráfica 15). El crecimiento anual promedio en el valor de los reembolsos por medicamentos No POS fue de 68% entre 2005 y 2012. Las medidas del gobierno de ampliación del POS y el control de precios de medicamentos lograron frenar el crecimiento, pero no disminuir sustancialmente los valores recobrados.

Gráfica .

Valor anual pagado por recobros de servicios No POS

Fuente: FOSYGA; cálculos MSPS
Nota: La tendencia decreciente de la gráfica coincide con el establecimiento de topes a los valores de recobro.
Al crecimiento de los recobros se agrega un componente de inequidad. El análisis de los datos del FOSYGA sugiere que han sido las personas de ingreso mayores quienes se han beneficiado de los recursos destinados a pagar los medicamentos por fuera del POS. El 44% de los recobros han beneficiado al quintil poblacional de más alto ingreso. Por esta razón, un POS ilimitado, como solución financiera al problema de recobros, podría exacerbar las inequidades del sistema, pues los planes de beneficios deben construirse teniendo en cuenta las necesidades en salud de toda la población y no sólo las de unos pocos.

Tabla .

Recobros por nivel de ingreso del usuario

Quintiles de ingreso

No. De personas

No. de recobros

% del no. de recobros

1

119.147

806.483

16%

2

15.895

107.368

2%

3

82.838

568.325

12%

4

193.032

1.282.744

26%

5

319.503

2.165.955

44%


Fuente: FOSYGA; Recobros entre julio de 2011 y junio de 2012. Elaboración MSPS
Los recobros también generaron un efecto negativo en las prestaciones del POS. Los actores del sistema tienen todos los incentivos para buscar las rentas adicionales del No POS en vez de cubrir las prestaciones POS. Según datos de la Encuesta de Calidad de Vida, muchas personas a quienes les fueron recetados medicamentos no los recibieron. En 2008, el 63% recibió la receta completa. En 2011, del total de personas a quienes les fueron recetados medicamentos, una tercera parte no los recibió efectivamente.
En 2010 la mitad de los medicamentos de mayor participación en el valor total de los recobros, que en conjunto concentraron el 60% de los recobros totales, coincidía con los medicamentos de mayor venta en el mercado mundial, todos ellos, innovaciones de reciente introducción16,17. Aumentos en la carga de enfermedad y en las tasas de nuevos diagnósticos de enfermedades como el cáncer o las enfermedades autoinmunes, no son proporcionales a la demanda reflejada. Tampoco puede establecerse con certeza que la velocidad observada en la expansión del valor de recobros corresponda únicamente al ritmo de la innovación, de manera que cabe preguntarse si el aumento en la demanda se origina en los malos incentivos, en inducción inadecuada de la demanda y en ineficiencias administrativas como la estructura y configuración del POS, ya descrita.
Las dinámicas de innovación terapéutica y diagnóstica son también factores que influyen sobre el gasto en salud, tanto de las prestaciones POS como de las prestaciones del No POS. Por ejemplo, en Colombia, un promedio de 20 de nuevos principios activos entran al mercado cada año, según cifras del INVIMA. Estos principios activos aparecen rápidamente en el top del perfil de los recobros sin mediar procesos de evaluación técnica sobre su beneficio, excepto los conceptos de los Comités Técnico Científicos. De hecho, 10 principios activos que entraron al mercado colombiano en los últimos cinco años representaron más de 30% del valor de los recobros totales en 2012 y solo 16 principios activos de origen biotecnológico representan el 80% de los recobros para el mismo año (FOSYGA 2012).

Las dinámicas de innovación a su vez representan riesgos en la calidad y eficiencia de la atención en salud pues, siendo en muchos casos, tratamientos de segunda y tercera línea desplazan el uso de los tratamientos de primera línea. Los datos sobre los cambios en el consumo de tres medicamentos incluidos recientemente al POS (Acuerdo 29 de 2012) ilustran estos riesgos. Diferentes fuentes, incluido el observatorio de tecnologías del MSPS y el FOSYGA, confirman que en el primer semestre de 2012, el consumo de Atorvastatina, Esomeprazol y Rituximab se incrementó en promedio en más del 400%. La recomposición del consumo se genera a expensas de sus sustitutos también del POS, pero incluidos con anterioridad, y que deberían considerarse como una elección más adecuada por su menor precio, Lovastatina, Omeprazol y Metrotexato, respectivamente. Simultáneamente aparecen en los recobros sustitutos de los anteriores, no claramente más costo/efectivos, como la Rosuvastatina, Lansoprazol y Adalimumab.
Tomando en cuenta las consideraciones anteriores, el capítulo II dedicado al plan de beneficios crea Mi-Plan como un plan de beneficios con una estructura flexible y dinámica con el objetivo de mejorar la eficiencia del uso de recursos en búsqueda de mejores resultados en salud y mayor equidad.
Con respecto a la nueva estructura del Plan de beneficios, el cambio central propuesto consiste en que la arquitectura de Mi-Plan, en su componente de medicamentos, se transformará de una lista explícita y restrictiva de principios activos con formas farmacéuticas y concentraciones (actual POS) hacia una menos detallada de principios activos agrupados por su uso (Clasificación ATC) y una lista de exclusiones explicitas. De esta manera se relajan las rigideces del actual POS y sus efectos negativos que fueron detallados al principio de este capítulo. Es importante anotar que articulado define los criterios para el proceso de definición de exclusiones y establece que este proceso debe ser técnico, participativo y transparente.
Si se analiza, utilizando el criterio anteriormente descrito, la estructura del listado de medicamentos del POS actual frente a la estructura de la oferta total de medicamentos del mercado nacional, se observa un muy alto grado de coincidencia (Ver Tabla 4). Del total de 91 grupos terapéuticos disponibles en el mercado nacional, 72 están incluidos en el POS actual con base en el criterio ya descrito. La estructuración de Mi-Plan, partiendo de los de grupos terapéuticos, resultará en un plan con cobertura suficiente para las necesidades en salud. Mi-Plan garantizará la cobertura de medicamentos para todas las patologías.

El cuerpo de la ley reconoce que la vigilancia sistemática del uso de tecnologías y de las innovaciones es determinante para la protección de la salud pública y los procesos de actualización de Mi-Plan. Dentro de la vigilancia tecnológica se prevé la participación activa del sector salud en los procesos de evaluación de la altura inventiva de los medicamentos que soliciten patente, de acuerdo a lo establecido en la normatividad sobre propiedad intelectual vigente (Artículo 46 de la Decisión 486)

La concesión de patentes en cabeza de la Superintendencia de Industria y Comercio se vería optimizada por el concepto de salud, preservando los incentivos a la innovación pero en equilibrio con el aporte a la solución de problemas de salud relevantes que justifiquen la existencia del monopolio que representa la patente y su potencial efecto sobre el precio y la sostenibilidad del sistema de salud.
Tabla .

Oferta de medicamentos por grupos terapéuticos en el mercado nacional vs. POS


Fuente: MSPS

La configuración y flexibilidad de Mi-Plan definida en el articulado implican un ejercicio de rectoría y vigilancia inteligente cuyo requisito fundamental es la eficiencia regulatoria que requiere el traslado de las funciones de regulación de temas críticos como la definición de las políticas de precios y tarifas al Ministerio de Salud y Protección.

En el articulado se incluye también una disposición sobre la regulación de precios de servicios y tecnologías en salud. Aunque en la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos (CNPMDM), creada por la Ley 100 de 1993, las decisiones de regulación en estos temas se realizan valorando el efecto de los precios sobre la sostenibilidad del sistema de salud, la protección del consumidor y los principios de política pública de este sector; en tiempos de respuesta mayores a los deseados.
La perspectiva de la presente de reforma sugiere un Ministerio de mayor fuerza técnica y que logre una dinámica de regulación más activa que reactiva y más eficiente en estos temas. Las preocupaciones sobre los balances y pesos y contrapesos de la presencia de Ministerio de Comercio, Industria y Turismo se pueden resolver en el marco de la comisión intersectorial de política farmacéutica creada en el marco del Conpes 155 de Política Farmacéutica, espacio en el cual el su rol es clave definiendo lineamientos de acción más que emitiendo actos administrativos, cuya carga operativa se suma a las múltiples funciones de la dirección de regulación de Min-comercio quien ejerce la Secretaría Técnica de la CNPMDM.

A su vez, las reformas de estructura del MSPS han dado mayores capacidades de respuesta a los retos planteados por la reforma, a través de la creación de la dirección de medicamentos y tecnologías, la dirección de regulación, el IETS, el rediseño del INVIMA y del INS.

Finalmente este capítulo incluye una disposición en la que se define que la información sobre precio, usos, acceso y calidad de los servicios y tecnologías en salud es de interés público y ordena el Ministerio de Salud y Protección Social reglamentar los procesos de reporte de información. Este punto es central para garantizar transparencia e información en la toma de decisiones.
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