Por medio de la cual se redefine el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”






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Descripción de cada uno de los capítulos de la Ley



En esta sección se detalla para cada capítulo de la Ley los problemas específicos que motivan los artículos incluidos y los principales beneficios que los cambios propuestos tendrán sobre el SGSSS.
    1. Capítulo I. Disposiciones Generales


La presente Ley tiene por objeto redefinir el SGSSS. Propone cambios de fondo en la participación estatal y los roles de los diferentes actores del sistema. Estos cambios permitirán avanzar en la solución de los retos planteados en la sección anterior y buscan, entre otros, recuperar la legitimidad del sistema de salud y la confianza entre los actores, reducir la intermediación financiera que no genera valor, disminuir las barreras de acceso que resultan de la organización actual de los servicios de salud y del diseño del plan de beneficios, y fortalecer la inspección vigilancia y control.

El primero capítulo, además del objeto y el ámbito de la Ley, incluye un artículo que define el objetivo y las características del SGSSS. El artículo describe de manera general la nueva estructura del sistema de salud, los principales actores (el Gobierno Nacional, las entidades territoriales, los usuarios, la entidad encargada de la afiliación y el flujo de recursos, los gestores de salud y las redes de prestación de servicio), sus principales responsabilidades y la nueva forma de operación. Todos estos elementos se profundizan en el resto del articulado.

En este capítulo también se incluyen los principios que orientan el SGSSS y que tienen por objetivo marcar las directrices generales que todos los actores, incluido el regulador, deben respetar para alcanzar adecuadamente los objetivos del sistema. Dichos principios además tienen como utilidad dar elementos para la interpretación de la ley y de la reglamentación que de ella se derive. Se resalta la reafirmación de principios como la protección especial a niños y niñas, la libre escogencia, la integralidad y el principio pro homine, entre otros.

En general la reforma busca alinear los incentivos de todos los agentes de manera que sean compatibles con el objetivo preponderante de mejorar la calidad del servicio de salud y disminuir las barreras de acceso. El énfasis está puesto en el funcionamiento del sistema, en corregir las fallas históricas que afectaron la calidad, oportunidad e integralidad de los servicios, propiciaron la corrupción y la desviación de recursos, entorpecieron el flujo de recursos, y pusieron en peligro la sostenibilidad del sistema. La reforma está pensada en las necesidades de la gente, no en las pretensiones económicas de los agentes (muchas de ellas válidas).

La reforma deja algunos temas de lado. No porque no se consideren importantes sino porque, a juicio del gobierno, su abordaje no requiere modificaciones legales. Por ejemplo, la reforma no aborda los temas de recurso humano: el Ministerio de Salud y Protección Salud (MSPS) tiene una estrategia sobre el tema que incluye, entre otras cosas, incentivos para aumentar la oferta de especialistas y acciones específicas para incrementar la capacidad resolutiva de los médicos generales. La implementación de esta estrategia no requiere modificaciones en la normatividad vigente. Lo mismo ocurre con los temas de salud pública: no son tratados de manera directa en la reforma, pero son materia de Plan Decenal de Salud Pública que será publicado por el MSPS en abril de 2013.
    1. Capítulo II. Manejo unificado de los recursos destinados a la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud



La creación de Salud-Mía como una entidad financiera de naturaleza especial, encargada de afiliar, recaudar, administrar y girar los recursos destinados al pago de los servicios de salud, responde principalmente a la necesidad de solucionar cuatro grupos de problemas. El primer grupo tiene que ver con la dispersión de fuentes de financiación del sistema; el segundo, con las dificultades operativas de la administración del FOSYGA; el tercero, con los costos asociados a la administración del FOSYGA y los procesos delegados en las EPS; y el cuarto, con las dificultades en la afiliación, en el recaudo y en los pagos a prestadores. Estos problemas han afectado el acceso de los usuarios a los servicios de salud y en general el desempeño del sistema de salud.

Con relación al primer grupo de problemas, es preciso señalar que el SGSSS en el año 2012 recaudó $26 billones a través de 16 fuentes distintas. En la financiación del sistema confluyen recursos fiscales y parafiscales con distintos procesos de recaudo, asignación y flujo, lo que dificulta el control y el flujo de recursos. La dispersión y multiplicidad de actores en la administración de los recursos genera rigideces en torno a sus fuentes y usos y ha dado pie a la expedición de múltiples leyes y decretos para modificar la destinación de algunas de las fuentes financieras con el fin de cubrir necesidades en otros frentes o mejorar el flujo de recursos del sistema (Ley 1439 de 2011).

La estructura actual de financiamiento del Sistema es compleja. Uno de los objetivos de la nueva entidad es que, respetando la titularidad territorial de recursos, como el Sistema General de Participaciones, las rentas cedidas o los recursos del monopolio de juegos de suerte y azar, las fuentes que financian el SGSSS se recauden y controlen de manera centralizada y se giren o transfieran a sus beneficiarios o destinatarios finales desde un mismo fondo, logrando así un mayor control y una mejor información sobre el flujos de recursos.

Adicionalmente, los cambios estructurales introducidos por la Reforma Tributaria (Ley 1607 de 2012) justifican la creación de Salud-Mía. Esta reforma modificó la estructura de financiamiento del sector salud al incrementar la participación de los recursos fiscales por medio del impuesto de renta para la equidad CREE: a partir del 2014 más de un 60% de la financiación del SGSSS se hará con recursos fiscales. Este cambio generará una estructura de financiación distinta, ya no sustentada en las contribuciones, la cual justifica la necesidad de contar con una entidad que concentre las fuentes que financia el SGSSS.

Finalmente, la igualación de los planes de beneficio entre los regímenes Contributivo y Subsidiado, ordenada por la Corte Constitucional y puesta en práctica el año anterior, justifica la concentración de todas las fuentes de financiamiento en un solo fondo. Conceptualmente ya no existe la diferencia, que existió originalmente en la Ley 100 de 1993, entre el financiamiento de ambos regímenes: el Contributivo se financiaba con contribuciones y el Subsidiado, con impuestos generales. Borrada esta distinción, tiene aún más sentido la acumulación de los recursos disponibles en un único fondo.

El segundo grupo de problemas tienen que ver con las dificultades operativas en la administración de los recursos. La estructura de financiamiento del SGSSS y los distintos actores que concurren en el recaudo, operación y control de los recursos, ha generado la necesidad de estructurar procesos complejos al interior del FOSYGA, procesos que han estado históricamente en cabeza del administrador fiduciario de los recursos del FOSYGA, de algunas firmas especializadas (contratadas para este efecto por el Ministerio de Salud y Protección Social) y de algunas direcciones el MSPS.

El FOSYGA maneja cerca de 100 procesos misionales y 30 transversales que se podrían reducir significativamente con la propuesta integral de la reforma. Se estima que con la puesta en marcha de Salud-Mía, aproximadamente 25% de los macro procesos que hoy existen en el FOSYGA se eliminarían y 8% se simplificarían. Uno de los procesos que ilustra las dificultades en el control de los recursos es la conciliación del recaudo de las cotizaciones del Régimen Contributivo de Salud, regulada por el Decreto 2280 de 2004. En teoría, este proceso le permite al FOSYGA ejercer un adecuado control del recaudo de las cotizaciones del régimen contributivo de salud. La conciliación se debe realizar mensualmente por cada EPS. A diciembre de 2012 de un total de 1.916 periodos, tan solo se había logrado conciliar el 9% (171 periodos), según información del Sistema Integrado de Información del FOSYGA.

El tercer grupo de problemas tiene que ver con los costos asociados a la administración del FOSYGA y los procesos delegados en las EPS. La futura operación de Salud-Mía permitiría reducir los costos actuales. Actualmente estos costos se originan en la administración fiduciaria y la recepción y revisión de recobros y reclamaciones, en la auditoría especializada e interventoría al contrato de administración fiduciaria y en los costos incurridos por el FOSYGA en los procesos de ordenación y seguimiento (Ver tabla 2). Los costos anuales por la operación y gestión del FOSYGA ascienden a $63.998 millones, que sumados a aquellos asociados al recaudo de las cotizaciones suman $118.000 millones año.
Tabla .

Costos de la operación y gestión del FOSYGA año 2012

(Cifras en millones de 2012)


CONCEPTO

Costo

Administrador Fiduciario de los Recursos del FOSYGA y recepción y revisión de cuentas recobros y reclamaciones

$50.458,00

Auditoría especializada al FOSYGA e interventoría del contrato de administración fiduciaria

$7.296,00

Procesos de ordenación del Ministerio y aseguramiento al FOSYGA

$6.244,00

TOTAL

$63.998,00

Fuente: MSPS
Los costos de operación, funcionamiento y desarrollo tecnológico de la nueva Entidad se estiman en $55.000 millones del año 201614, costo que representaría ahorros de aproximadamente el 57% frente al esquema de administración y operación actual, sin incluir los costos de transacción que disminuirían o desaparecerían por los nuevos esquemas de operación que se plantean en este proyecto de Ley.

Salud-Mía también estará encargada del recaudo de las cotizaciones, que en la actualidad representa aproximadamente $ 14 billones y que después de la implementación de la Reforma Tributaria ascenderá a aproximadamente a $ 8 billones. Este proceso se encuentra delegado actualmente en las EPS quienes realizan el recaudo a través de la planilla única de liquidación de aportes (PILA) administrada por operadores de información (existen 16). El recaudo se realiza en cuentas bancarias de las EPS y el proceso es pagado con los recursos de los rendimientos financieros de las mismas cuentas, propiedad del FOSYGA, y con una fracción del componente de gasto administrativo incluido en la UPC. Las EPS recaudan las cotizaciones y desarrollan un proceso denominado “giro y compensación”, que consiste en deducir del total recaudado los derechos correspondientes a la UPC y otros conceptos y girar el superávit o reclamar el déficit al FOSYGA. Este complejo mecanismo no sería necesario en un modelo de recaudo directo por la nueva entidad Salud-Mía, la cual giraría a cada Gestor los derechos que le corresponden uniendo información de afiliación y pagos.

El proceso actual de recaudo de cotizaciones no solo es complejo sino que implica costos abultados. En un análisis de los últimos cinco años, el Ministerio de Salud y Protección Social, con base en la información suministrada por las EPS, estableció que el costo promedio anual de recaudo de cotizaciones a pesos del año 2011 ascendió a $55.000 millones, de los cuales 60% es pagado a los operadores de información de la PILA ($33.000 millones) y el restante ($22.000 millones) a entidades financieras, por los convenios que las EPS deben realizar para garantizar el recaudo. Existe diversidad de precios en las tarifas de los operadores de PILA que oscilan entre los $185 y los $1.700 por registro procesado. Una negociación centralizada y no dispersa como lo es hoy, realizada por Salud-Mía, permitiría una importante reducción de costos y manejo de economías de escala.

El cuarto tipo de problemas tiene que ver con las dificultades para la administración de la información. Actualmente el administrador fiduciario del FOSYGA tiene como obligación hacer desarrollos en sistemas para hacer operativos los procesos y adaptarse a la dinámica de cambios normativos. Estos desarrollos se hacen a través de un tercero especializado. En este esquema el Ministerio de Salud y Protección Social, responsable de la ordenación del gasto, no tiene relación directa con el tercero, ni lo controla directamente, lo que ha entorpecido los procesos y ha obligado a aplazar la implementación de las normas.

Los ajustes normativos y el avance tecnológico generan requerimientos de ajuste y desarrollo que se deben realizar a través del Administrador Fiduciario, éste a su vez cuenta con un proveedor de servicios de mantenimiento y desarrollo de software. Esta doble tercerización hace que en la operación los tiempos de implementación se dilaten. Por lo anterior, es imperativo que el Estado ejerza un control directo de los procesos de mantenimiento, desarrollo y administración del sistema de información del FOSYGA, así como de la seguridad de esta información, para mejorar la oportunidad y calidad de los procedimientos. Todo ello sin perjuicio de la posibilidad de que el Estado a través de la nueva entidad Salud-Mía contrate los servicios que requiera para el logro de sus objetivos.

Uno de los elementos más importantes del sistema de información del sector es poder contar con la información relativa a la afiliación, registro de novedades y movilidad de los usuarios. Con la puesta en marcha de Salud-Mía, esta información va estar disponible de manera oportuna. Actualmente el proceso de afiliación y la actualización de información y novedades están a cargo de las EPS las cuales tiene estructuras de base de datos distintas y reportan la información de afiliación al FOSYGA. Esta base de datos no es transaccional y no puede ser utilizada como comprobador de derechos de las personas por cuánto no se maneja en línea, esto significa que cada EPS tiene su base de datos de comprobación de derechos que debe suministrar a cada institución con la que contrata servicios para su población afiliada. Concentrar el proceso de registro de afiliación en Salud-Mía permitirá tener información oportuna sobre el estado de afiliación de los usuarios y facilitara el proceso de comprobación de derechos.

De otro lado, el sistema de información de afiliados y recaudo no se encuentra integrado, lo cual dificulta no solo el control de recursos sino especialmente el reconocimiento de derechos de los afiliados al sistema. Adicionalmente, el sistema de información cuenta con un número considerable de registros y bases de datos, de más de 15 años, que son propiedad del SGSSS y que por su complejidad e importancia representan un punto sensible en la trazabilidad y soporte de los procesos del SGSSS. El Estado debe ejercer un control directo de los procesos de mantenimiento, desarrollo y administración del sistema de información del FOSYGA, así como de la seguridad de esta información, para mejorar la oportunidad y calidad de los procedimientos.

Como ya se dijo, el Capítulo II de la presente Ley crea una entidad financiera (Salud-Mía) de naturaleza especial, del nivel descentralizado, adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y presupuestal y patrimonio independiente que reemplazara el actual FOSYGA y tendrá a cargo responsabilidades que hoy se encuentran dispersas. Esta entidad contará con un régimen de personal de empleados públicos, en materia contractual se regirá por el derecho privado y en los aspectos relevantes, esta entidad estará bajo la vigilancia de la Superintendencia Financiera de Colombia.

La nueva entidad tendrá la responsabilidad de administrar adecuadamente y de manera integral los recursos que financian el SGSSS que para 2013 alcanzan los 26 billones de pesos. En el cuerpo de la Ley se describe en detalle los recursos que recaudará y/o administrará la entidad y la destinación de los mismos. De manera general, el diagrama 1 muestra las fuentes de recursos que se acumularán en la entidad y sus obligaciones en términos de giro de los recursos y administración directa de la información de afiliación y recaudo.

Es importante aclarar que los recursos del Sistema General de Participaciones en Salud, los recursos obtenidos como producto del monopolio de juegos de suerte y azar y las rentas cedidas y demás recursos generados a favor de las Entidades Territoriales, se manejaran en cuentas individuales a nombre de las Entidades Territoriales.

Salud-Mía tendría además la responsabilidad de administrar el sistema de información de la seguridad social en salud en materia de afiliados. El proceso de registro de afiliación a la seguridad social también se haría a través de la Entidad, la cual tendrá un portal único y una base de datos única transaccional, actualizada en línea y en tiempo real. Esta base de datos servirá como comprobador de derechos y los prestadores y los nuevos gestores podrán acceder a esta información en línea.

Diagrama .

Salud-Mía: Fuentes de los recursos y destinación


Fuente: MSPS

La creación de Salud-Mía permitirá separar los procesos administrativos de financiamiento del sistema de seguridad social en salud de aquellos misionales de definición de políticas que corresponden al Ministerio. Adicionalmente permitirá independizar los recursos destinados a la inversión en salud y financiación de todo el sistema de los propios para el funcionamiento del Ministerio.

De otro lado, las características de la Entidad le permitirán una mayor agilidad en el manejo financiero de los recursos, en el reconocimiento de derechos y en la respuesta a acciones administrativas o judiciales. Todos estos procesos de tipo administrativo y operativo requieren una gerencia y una gestión especializada que no debe confundirse con las funciones de direccionamiento, definición de política y regulación que corresponden al Ministerio de Salud y Protección Social.

La nueva entidad tendrá un papel central en el flujo de los recursos del sistema al ser la encargada de ordenar su reconocimiento, pago, giro o transferencia a los diferentes beneficiarios del sistema. Este es un cambio profundo en el mecanismo de pago del SGSSS y busca, como ya se dijo, eliminar la intermediación financiera que no genera valor y mejorar la oportunidad del pago a los prestadores de servicios de salud. Los detalles de los mecanismos de pago y su operación se detallan en el Capítulo V del articulado y se describen más adelante en esta exposición de motivos.

Salud-Mía también permitirá una mayor flexibilidad para la implementación de esquemas de reaseguro y de mecanismos de compensación ex post. Salud-Mía actuará como una reaseguradora del sistema, esto es, asumirá una parte del riesgo, permitiendo así mejorar los incentivos de los nuevos gestores de servicios de salud. Actualmente las EPS tienen pocos incentivos para gestionar el riesgo. La concentración del costo en unos pocos afiliados las lleva a enfatizar la selección de riesgo por encima de cualquier otra estrategia. Este hecho hace necesaria la implementación y el ajuste gradual de mecanismos de compensación ex post, tareas que podrán adelantarse más fácilmente con la flexibilidad que ofrece Salud-Mía.

Un elemento que también debe resaltarse es que Salud-Mía estará encargada de auditar los resultados en salud de la población afiliada a los gestores, resultados que hacen parte de su remuneración y entronizan los principales objetivos del gobierno. Mi-Salud concentrará principalmente actividades financieras, de recaudo, giro y reaseguro, pero, al mismo tiempo, velará por la afiliación de los usuarios y el cumplimiento de los resultados en salud (ver abajo capítulo sobre los gestores).

Finalmente, este capítulo también define otros elementos de Salud-Mía como son su órgano de dirección, el domicilio y patrimonio de la nueva entidad y las condiciones de inicio de operación.
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