Por medio de la cual se redefine el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”






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Los logros y las tareas pendientes en el sistema de salud colombiano


La Ley 100 de 1993 se diseñó para hacer frente a un sistema de atención en salud inequitativo con serios problemas de acceso y calidad para la mayor parte de la población colombiana. Después de casi 20 años continúan con fuerza presiones de diferentes sectores de la sociedad para revaluar el esquema actual y llevar a cabo reformas que den solución a los cuellos de botella que presenta el sistema y mejoren el estado de salud de los colombianos.

En el marco de este debate es necesario recordar los principales problemas que justificaron la introducción del Ley 100: hospitales en crisis permanente con un porcentaje promedio de ocupación que no alcanzaba 50%; una gran proporción de la población sin posibilidades de acceso a los servicios; profesionales de la salud insatisfechos; y usuarios mal atendidos1,2.

Uno de los principales problemas era la baja cobertura. Para 1993 la cobertura en salud tan solo llegaba a un 24% de la población y presentaba una gran inequidad. Mientras que el 47% del quintil más rico estaba cubierto, éste porcentaje caía a sólo 4,3% para el quintil más pobre (Encuesta de Calidad de Vida, cálculos MSPS- gráfica 1).

Gráfica .

Afiliación a salud en 1993

por quintil de ingreso



Fuente: ECV 1993, cálculos MSPS
Esta inequidad se traducía en una menor posibilidad de recibir atención y en un mayor esfuerzo financiero por parte de las familias para utilizar los servicios de salud. En 1992 el 33,2% de la población más pobre (quintil 1) no recibió atención médica cuando se sintió enferma y lo solicitó, comparado con un 7,3% de la población con mayores ingresos (quintil 5) (Encuesta Nacional de Hogares, cálculos MSPS-gráfica 2).

Gráfica .

Porcentaje de ausencia de atención médica

en caso de enfermedad



Fuente: ECV 1992, cálculos MSPS
Para ese mismo año, los gastos en consultas, medicamentos y laboratorios de los hogares más pobres representaban el 28,2% de su ingreso total en el año. Mientras que para los de mayores ingresos representaba solo el 6,5%. Los gastos en hospitalización representaban un 64% para los más pobres y 17% para los más ricos (ENH, cálculos MSPS).

Otras fuentes confirman el diagnóstico anterior. Según el Estudio Sectorial de Salud de 19903, la cobertura de aseguramiento social era del 15.7% de la población4, el 63,3% de las necesidades de atención médica no eran atendidas lo cual llegaba al 75,1% en las regiones más pobres del país y al 84% entre la población ubicada en el quintil más pobre según ingreso5.

Lo anterior estaba acompañado por una estructura de financiamiento regresiva, sin ningún tipo de solidaridad entre los agentes. La mitad (50%) de los recursos públicos para la salud se canalizaban, a través del subsistema de seguridad social (ISS), para menos del 20% de la población (los de mayor capacidad de pago y con empleos formales). El 50% restante de los recursos se destinaban al subsistema público (red pública) para cubrir al 70% de la población.

Los esfuerzos realizados en los últimos años lograron que el país avanzara al pasar del 24% de cobertura en 1993, a una cobertura muy cercana a la universalización (90.1% según Encuesta de Calidad de Vida 2011)6. Ver gráfica 3.
Gráfica .

Cobertura en salud 1993 – 2011



Fuente: ECV, cálculos MSPS
El aumento en la cobertura disminuyó la enorme desigualdad inicial, no sólo entre niveles de ingreso sino también entre zonas geográficas. La afiliación en salud en el 20% más pobre de la población pasó de 4,3% en 1993 a 87,0% en 2011 y la afiliación en las zonas rurales pasó de 6,6% en 1993 a cerca del 88% en 2011 (ECV, cálculos MSPS). Así, la reforma al sistema de salud promovió una mayor progresividad y equidad en la distribución de subsidios. Estimaciones muestran que el sistema de salud disminuye la pobreza en 4,78 puntos porcentuales y reduce la desigualdad, medida por el coeficiente de Gini, en 2,54 (cálculo con base ECV 2008).

La información disponible muestra un mayor uso de los servicios relacionados con salud reproductiva (aspecto muy importante en la disminución de los riesgos asociados al embarazo, el parto y la mortalidad infantil). El porcentaje de mujeres con al menos cuatro controles prenatales, pasó de un 70% en 1990 a 90% en 2010. Para la población más pobre, esta proporción pasó de 41,5% a 86,2% en el mismo período (ENDS- gráfica 4).

Gráfica .

Porcentaje de mujeres con un número de controles mínimo por nivel de ingreso



Fuente: ENDS, cálculos MPS
El mayor acceso al control prenatal ha sido claramente progresivo. El acceso a la atención médica en el parto también ha aumentado de manera considerable, de un 30% a nivel nacional y un 116% para las mujeres de los segmentos más pobres, para el periodo entre 1993 y 2010 (ENDS, cálculos MSPS).

La mayor cobertura también se ha dado como un mayor acceso de la población a los servicios de salud con propósito de prevenir la enfermedad. El acceso a la consulta por prevención creció en un 83% entre 1997 y 2010. Este crecimiento se explica en parte, por el incremento de 109% en el quintil más pobre de la población (ENDS, cálculos MSPS) Ver gráfica 5.

Gráfica .

Porcentaje de consulta de prevención por nivel de ingreso



Fuente: ENDS, cálculos MSPS
Los avances en cobertura tienen como uno de sus efectos la protección financiera de la población. Esto significa que los hogares ante un problema de salud cada vez gastan menos para hacer uso de los servicios de salud. En Colombia el gasto de bolsillo pasó de representar el 44% del gasto total en salud en 1993 a tan solo un 14,0% en 2011 (Barón (2007 y 2013), cálculos MSPS) Ver gráfica 6. En relación a los objetivos de protección financiera se puede evidenciar la reducción del gasto de bolsillo en salud, así como la reducida proporción de gasto catastrófico según diferentes estudios7,8y9.

Gráfica .

Gasto de Bolsillo



Fuente: Barón (2007 y 2013), cálculos MSPS

El esfuerzo financiero que ha hecho el Estado Colombiano ubica al país como uno de los que más ha avanzado en asumir el costo directo del sistema de salud, con lo cual el gasto privado como porcentaje del gasto total en salud pasó de ser 52.3% en 1993 a 22% en 2011 (gráfica 7). Esto lo ubica mejor que otros países latinoamericanos y mejor que muchos países desarrollados.

Gráfica .

Gasto privado como porcentaje del gasto total en Salud



Fuente: WHO y BM, Colombia datos para 1993

Gráfica .

Gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total en Salud



Fuente: WHO y BM, Colombia datos para 1993

Igual sucede cuando comparamos la caída del gasto de bolsillo como porcentaje del gasto en salud (gráfica 8). Colombia pasó de estar por encima del gasto de bolsillo promedio (entre los países seleccionados) en 1995, a estar por debajo del promedio en 2011, lo cual hace que el país sea uno de los que más avanzó en materia de protección financiera en salud de los ciudadanos, comparado no solo con América latina, sino con países más desarrollados.

Adicionalmente, las decisiones recientes han de mejorar la protección financiera para los hogares más pobres. La unificación del Plan de beneficios entre los dos regímenes benefició a los usuarios del régimen subsidiado al incluir ítems del NO POS subsidiado en el POS subsidiado. Al incluir nuevos medicamentos y procedimientos al POS subsidiado, se ha dado una progresiva igualación de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del régimen subsidiado; la diferencia entre la prima pura del régimen contributivo y del régimen subsidiado bajó del 40% a tan 8% para 2013.

En conclusión, la Ley 100 de 1993 aumentó la cobertura, cerró la brecha entre ricos y pobres, brindó a la población un mejor acceso a los servicios de salud y aumentó la protección financiera de los usuarios. Esto se reflejó en mejoras en variables objetivas y subjetivas de salud.

Retos

La reforma de 1993 ha sido una de las más radicales que se ha implementado en los sistemas de salud y sus objetivos primordiales fueron la universalización del aseguramiento social, la protección financiera de las familias frente al gasto catastrófico derivado de los riesgos de salud y la equidad en el acceso a los servicios de salud. La evidencia muestra que la mayor parte de esos objetivos se lograron en los pasados 20 años.

Sin embargo, el desarrollo del modelo derivó en diferentes problemas especialmente concentrados en la fragmentación del modelo de salud con incentivos de los agentes hacia la extracción de rentas en demerito de los objetivos de salud de la población. Como consecuencia se generaron tres situaciones problemáticas: primero, un esquema de prestación de servicios orientado hacia la resolutividad en la alta complejidad con baja capacidad de ejecución de acciones preventivas en un entorno de transición epidemiológica y alta carga de enfermedad; segundo, un aseguramiento que se centró en el manejo financiero por encima del objetivo misional de gestión de los riesgos en salud; y tercero, resultados negativos que se manifiestan sobre los usuarios en la forma de barreras de acceso, en particular en la limitada resolutiviadad de aquellos procedimientos que involucran el acceso a tecnología en el entorno de los servicios de alta complejidad.

Los diferentes desarreglos microeconómicos en la relación entre los agentes del sistema desembocaron en severos problemas en los flujos financieros, altos costos de transacción y ruptura de la mancomunación de riesgos a través de los recobros al sistema a través de los servicios no incluidos en el plan de beneficios (No POS). El resultado en el contexto institucional y de muchos usuarios es la limitada legitimidad del sistema.

Estos problemas han determinado una situación de crisis sistémica donde los diferentes intentos de resolución han encontrado que la capacidad de agenciamiento de intereses de los agentes se ha sobrepuesto a la capacidad regulatoria del Ministerio de Salud y Protección Social. Los esfuerzos legislativos a través de las Leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011 han ofrecido soluciones parciales que no han resuelto de manera estructural el problema de fragmentación dejando al propio Ministerio de Salud y Protección Social con muy limitada capacidad de rectoría y débiles mecanismos regulatorios para efectuar una ordenación del sistema.

Una revisión rápida de ciertos indicadores de salud es evidencia de lo anotado anteriormente. Aunque la esperanza de vida al nacer ha progresado a una tasa similar a la de otros países de la región, la mortalidad infantil ha disminuido, igual que la desnutrición infantil, otros indicadores son una tarea pendiente por mejorar. La tasa de mortalidad materna tuvo por 10 años una mejoría que se ha estancado a un nivel muy alto. Ver gráfica 9.

Gráfica .

Tasa de Mortalidad Materna 1995 -2010

mmaterna.jpg

Fuente: Estadísticas vitales DANE 2010
Otro aspecto importante que debe mejorarse es la inequidad regional. Las cifras de la ECV 2010 evidencian diferencias importantes entre regiones. En la gráfica 10, al preguntar sobre la percepción del estado de salud, se encuentra que el estado de salud percibido como “menos que bueno” presenta marcadas diferencias entre Bogotá (22%) y la región Pacífica (34%). Estas diferencias sugieren la presencia de condiciones de inequidad que ameritarían enfoques estratégicos diferenciales con miras a cerrar las brechas existentes.

Esta misma diferencia se encuentra al comparar las zonas urbanas y rurales. En la Encuesta Nacional de Demografía y Salud del año 2010, el 22,5% de la población urbana contestó tener una salud estado de salud “malo” o “regular”. En contraste el 34,1% de la población rural refirió tener un estado de salud “malo” o “regular”.

Lo mismo ocurre con la presencia de enfermedad crónica. La ECV 2010 muestra mayor prevalencia en aquellas regiones donde la auto-percepción de mala salud es inferior. Este resultado sugiere que donde la auto-percepción de mala salud es mayor (Pacífico y Orinoquía-Amazonía) hay una menor detección de estas enfermedades, derivadas de un acceso limitado a los servicios de salud por diferentes tipos de barreras (geográficas, culturales o económicas).

Gráfica .

Estado de Salud



Fuente: ECV 2010, cálculos MSPS

Las características de dispersión geográfica y la falta de oferta articulada de los servicios de salud, propias de las zonas rurales del país, configuran una de las principales barreras al acceso de la población rural. Por ejemplo, el 16% de la población rural que no accedió a servicios de salud en caso de requerirlo, debido a que el centro de atención medica se encontraba muy lejos, cifra que en el caso urbano solo llegó a un 2,3% (gráfico 11).

Gráfica .

No asistencia a consulta médica en caso de enfermedad por la distancia al centro de atención.



Fuente: ECV 2011

Un caso concreto de estas diferencias resulta al comparar los indicadores departamentales de la Guajira con los resultados a nivel nacional. Como se observa en la tabla 1, en todos los indicadores presentados el departamento tiene unos resultados inferiores a comparación del nivel nacional.

Tabla . Comparación de los resultados de los indicadores de salud materno infantil del departamento de La Guajira con los resultados a nivel nacional

Indicador

Guajira

Nacional

Tasa de mortalidad por cada 1.000 niños menores de 5 años

26,77

16,63

Tasa de mortalidad por EDA por cada 100.000 menores de 5 años

25,10

7,34

Desnutrición crónica o baja talla para la edad en niños menores de 5 años

27,9

2,7

Desnutrición aguda o bajo peso para la estatura en niños menores de 5 años

1,8

0,9

Desnutrición global o bajo peso para la edad

11,1

3,4

Sobrepeso o alto peso para la talla en menores de 5 años

2,3

4,8

Mortalidad materna por cada 100.000 nacidos vivos

220,46

72,88

Mujeres en edad fértil con delgadez o desnutrición

8,5

4,8

Ausencia de atención prenatal

11,5

3,0

Fuente: Estadísticas vitales DANE 2009, ENDS 2010

Los malos resultados en salud tienen una correlación clara con las zonas del país más pobres, con mayor penetración del conflicto armado y mayor dificultad geográfica en el acceso. Mejorar los resultados en salud en estas áreas es un reto en el diseño de políticas públicas dirigidas a mejorar los determinantes del estado de salud de estas poblaciones.

En síntesis, a pesar de los avances mencionados, falta mucho por recorrer en el camino por construir y consolidar un sistema de salud con altos niveles de calidad, centrado en el usuario, financieramente sostenible, fuerte institucionalmente y que oriente sus acciones con base en obtener los mejores resultados en salud de la población. Por esta razón esta reforma busca realizar cambios de fondo que permitan cambiar el rumbo del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Esto incluye acciones para el mejoramiento de la calidad de los servicios ofertados a los pacientes y la reducción de las barreras de acceso, para el mejoramiento de las condiciones de operación del sistema y del flujo y uso adecuado de los recursos.

Las barreras de acceso a los servicios de salud es un tema sensible para los usuarios, especialmente en los momentos que se requiere atención por enfermedad pero también en las acciones destinadas a la promoción de la salud y la prevención, cuya no realización oportuna genera mayores costos para la sociedad cuando no se realizan de manera adecuada y oportuna. Según la ECV de 2011 dentro de las razones de no uso de los servicios de consulta externa se destaca el mal servicio o la cita distanciada (12,17%) y la falta de dinero para asistir (6,97%).

A pesar de que la cobertura del sistema de salud es casi universal, los problemas en el acceso siguen teniendo un papel importante en la crisis del sistema. Estos problemas de acceso se hacen más evidentes en la medida que la complejidad y el costo esperado de la atención se incrementan.

Las barreras que limitan el acceso se pueden clasificar en tres grupos: geográficas, de carácter financiero y administrativas. Las barreras geográficas son las que aparecen con la dispersión poblacional, la distancia a los centros poblados, la precariedad en las vías de comunicación o los altos costos de transporte y que tiene como resultado las inequidades en los resultados en salud mostradas anteriormente. En estos municipios la población es rural y perteneciente al régimen subsidiado. Para recibir atención, la población debe desplazarse a los centros de atención, donde habitualmente la distancia y los costos del traslado son altos. En este escenario, tanto las Empresas Promotoras de Salud (EPS) como las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) obtienen un beneficio económico cuando la población afiliada no hace uso de los servicios. Dado que en estas zonas no existen condiciones de mercado ni una posibilidad de competencia, es preciso ajustar el funcionamiento del sistema en estas zonas.

Existen barreras de carácter financiero en diferentes niveles del sistema. Existe evidencia que el desarrollo del sistema condujo a la consolidación de condiciones ineficientes de competencia entre EPS e IPS. Esto condujo a la generación de monopolios bilaterales en los que tanto el asegurador como el prestador cuentan con poder de mercado. Este poder se incrementa progresivamente en el prestador a medida que crece el nivel de complejidad de los servicios10. Esta situación puede reflejar desequilibrios en el sistema y algunos estudios muestran que los hospitales y clínicas privadas pueden estar generando mayores utilidades que los propios aseguradores11.

Por otra parte, bajo un esquema predominantemente de pago por servicios, el aumento en la demanda de servicios generó demoras en los pagos a los prestadores. Las deudas reportadas por los hospitales crecieron de manera preocupante (ver gráficas 12 y 13). Este crecimiento afecta negativamente la calidad de la atención a los usuarios, debido a que las IPS no pueden costear los pagos a los proveedores o a que las IPS utilizan como una medida de presión para lograr el pago de las acreencias, el riesgo en el deterioro en la calidad. De acuerdo con la Resolución 2509 de 2012, más del 40% de las IPS públicas fueron categorizadas en riesgo fiscal y financiero medio o alto

Así las redes de servicios que debían organizar y garantizar las EPS, comenzaron a evidenciar problemas por la falta de pago. A manera de ejemplo, el mapa 1 ilustra los recorridos que han debido hacer las familias con niños que sufren de Leucemias Agudas. Estos niños han tenido que hacer migraciones obligadas para obtener la atención médica requerida en parte por la intermitencia de los pagos de la EPS a los prestadores.

Mapa .

Recorrido de una selección de niños con Leucemias Agudas. 2010 y 2011


Fuente: Sivigila 2010 y 2011
Esta situación está relacionada con la desconfiguración del sistema hospitalario. Para posibilitar condiciones de competencia y merced a la debilidad del sistema de habilitación de IPS. Se generaron incentivos para la selección de unidades de servicio compensadas con base en la rentabilidad. Esto la llevado al cierre de las unidades no compensadas o menos productivas tales como pediatría, urgencias y medicina interna. Igualmente origina el crecimiento de las unidades productivas de mayor agregado tecnológico tales como cuidado intensivo, imagineología o hemodinamia con efectos perversos sobre el costo de los servicios y dudosos resultados en la resolutividad final del sistema hospitalario.

Otra manifestación de las barreras de carácter financiero ha sido la fragmentación en la prestación de los servicios. Las atenciones se realizan a través de un número elevado de IPS con el fin de lograr el menor precio en cada actividad. Como consecuencia, se pierde la continuidad de la atención y es el paciente quien debe asumir los costos de transporte al desplazarse de un lado a otro para recibir la atención. Los mapas 2 y 3, ilustran la fragmentación de la distribución de las atenciones de salud reportadas por las EPS del régimen del régimen contributivo y subsidiado. En estos mapas se identifica, a través de los colores, cual es la EPS que más está registrando atenciones por municipio.

Mapa .

Atenciones de salud por EPS. Régimen Contributivo

23_epscontributivo_v2.jpg

Fuente: RIPS, cálculos MSPS


Mapa .

Atenciones de salud por EPS. Régimen Subsidiado

24_epssubsidiado_v2.jpg

Fuente: RIPS, cálculos MSPS
Las barreras administrativas suceden en dos niveles: en la relación del asegurador-prestador-afiliado y en la relación entre el Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud (FOSYGA) y la EPS. En cuanto a la primera, los excesivos trámites (e.g. la autorización para la prestación de los servicios) a cargo del afiliado y la limitación en los canales de comunicación se han convertido en barreras para el usuario, a la vez que es una forma de controlar el gasto. La ECV del año 2011 que el segundo aspecto que más influye en la calidad del servicio que reciben los usuarios de des sus respectivas EPS son los trámites excesivos y dispendiosos12.

En cuanto a la segunda, existen trámites largos y complejos que deben surtirse entre ambas instancias y que perjudican al usuario. A manera de ejemplo, considérese el cambio de régimen. Si una persona se encuentra en el régimen subsidiado y obtiene un empleo durante un período corto de tiempo, tendrá problemas para volver al régimen subsidiado. Hasta que la EPS no haya recibido hasta la última compensación, no “libera” al usuario, impidiéndole afiliarse nuevamente al régimen subsidiado. Mientras este trámite surte efecto, el usuario y su familia se encuentran desprotegidos.

El funcionamiento actual del POS también acarrea problemas administrativos. A pesar de ser un paquete de beneficios amplio y comprehensivo, no ha avanzado al ritmo de las nuevas tecnologías para el cuidado de la salud. Las nuevas actividades, intervenciones y procedimientos en salud, así como los insumos y medicamentos que ingresan al país, lo hacen a un ritmo superior al que se evalúan para ingresar al POS. La no actualización del POS generó una ampliación de los beneficios a través de tutelas y dio origen a lo que se denomina gasto No Pos, concepto que no fue establecido en la Ley 100 de 1993. La sentencia T-760 y otras anteriores establecieron lineamientos sobre la forma en que se debían proveer estos bienes y servicios, convirtiéndose en un gasto creciente y sin mayor control, con diversos tipos de intereses alrededor de este fenómeno.

Adicional a la falta de actualización del POS, existen otros factores que explican la explosión del gasto No POS. Primero, la autonomía médica (la libertad que tienen los médicos para recetar cualquier medicamento disponible en el país) indujo una demanda por bienes y procedimientos no incluidos en el POS, bien sea porque no tienen sustitutos o similares en el POS o porque presentan una ventaja terapéutica para el usuario con respecto a lo incluido en el POS, pero con un costo elevado. La barrera administrativa radica entonces en la exclusión de estos bienes del POS, que debe ser resuelta a través de una acción de tutela. Adicionalmente, la exclusión de bienes del POS favoreció a los individuos de mayores ingresos en detrimento de los pobres. Se pierde así un objetivo fundamental del sistema: la equidad, donde los beneficios recibidos dependen de la necesidad y no de la capacidad de pago.

Otro de los retos que busca solucionar la reforma a la salud es el pago oportuno a los prestadores de servicios. La norma obliga a los prestadores a brindar atención a quien lo solicite, pero no es igual de imperativa en obligar al asegurador o pagador a cancelar los servicios prestados. Aunque medidas como el Giro Directo en el régimen subsidiado han comenzado a tener efectos positivos en cuanto a la oportunidad de los pagos, los hospitales continúan atendiendo a los enfermos pero los pagos por parte de las EPS han ido disminuyendo y la cartera vencida creciendo (Ver gráficas 12 y 13). Tanto instituciones públicas como privadas se han visto afectadas y su sostenibilidad ha sido puesta a prueba.

Gráfica .

Comportamiento Cartera IPS públicas por nivel de complejidad


Fuente: Informe Resolución 2193, Cartera de Hospitales Públicos a Septiembre de 2012, cálculos MSPS


La evolución del sistema ha permitido mejorar la transparencia en el manejo de los recursos desde la fuente hasta el asegurador. Las cuentas maestras, las bases de datos de afiliados, la planilla integrada de liquidación de aportes permiten tener una mayor claridad de los recursos. Pero una vez llegan a manos de las EPS su trazabilidad ya no es tan clara. Medidas que permitan hacer visibles la forma en que se manejan los recursos son un reto que debe ser resuelto con prontitud.

Gráfica .

Comportamiento Cartera IPS públicas por tipo de deudor


Fuente: Informe Resolución 2193, Cartera de Hospitales Públicos a Septiembre de 2012, cálculos MSPS


El uso inadecuado o ineficiente de los recursos de salud es otro de los retos que motiva los cambios presentados en esta ley. La normatividad vigente establece una finalidad clara para las fuentes que financian los servicios de salud. Asimismo, los recursos que reciben las EPS deben destinarse a la atención en salud, sin perjuicio de la porción que destinen a los gastos de administración. Son de conocimiento público los problemas donde los recursos de salud pudieron haberse utilizado para financiar la construcción de clínicas y en otros casos infraestructura no relacionada con la salud. A pesar de que se han girado los recursos que pagan las prestaciones en salud, estos dineros no parecen haber llegado a los prestadores. Alcanzar una mayor transparencia y trazabilidad de los recursos es una necesidad que debe satisfacerse con celeridad.

Pero también existe evidencia de serias ineficiencias. Los resultados indican que existen en el sistema altos excesos de demanda de servicios de alta tecnología. Esta situación se debe a la baja resolutividad en los niveles básicos de atención y a los poderosos incentivos para la inducción de demanda en los hospitales de alta complejidad. Esta situación ha llevado al sistema a tener el más alto índice de hospitalización de toda la región 8% según la Encuesta de calidad de Vida 2010 o 9% año, de acuerdo a la ENS 200713. A manera de comparación, el índice de hospitalización en un país de desarrollo similar como México es del 5% año. Esto afecta directamente al sistema a través de la descompensación de las EPS y se irradia a todo el sistema tanto través de la cartera hospitalaria como del recobro de medicamentos por fuera del Plan Obligatorio de Servicios (No POS).

En síntesis, ha habido avances importantes en cobertura, acceso a servicios, equidad y protección financiera. Sin embargo, el sistema de salud colombiano enfrenta retos que atentan contra la calidad y oportunidad de la atención y contra la sostenibilidad financiera del sistema. La reforma busca hacer cambios de fondo en la forma como está estructurado el SGSSS, que solucionen estos problemas. El dilema que enfrenta el Estado para resolver la crisis es el de inducir cambios en el sistema que resuelvan los problemas sin perder, y por el contrario, buscando generar ganancias en el estado de salud y bienestar de los ciudadanos. Esto en el entorno de recursos limitados, tanto financieros como tecnológicos y humanos que tienen todos los sistemas de salud en el mundo.

Ante estos retos es necesario superar el problema de fragmentación del sistema de salud a través de la reestructuración de los roles e incentivos entre los diferentes agentes y el reposicionamiento de la función de rectoría del Ministerio de Salud y Protección Social. Esto incluye alinear diferentes incentivos y mecanismos regulatorios que permitan el logro de los objetivos de calidad y la superación de las barreras de acceso.

Para superar los problemas enunciados, el presente proyecto de reforma incluye, entre otras, las siguientes estrategias:

  1. Recuperación de la capacidad de rectoría del Gobierno sobre el sistema a través del manejo directo (ex ante) del aseguramiento social, el control de los recursos, la información y las funciones (ex post) de inspección, vigilancia y control. Esto incluye la acción directa de los entes territoriales en la designación de los directores de hospitales y otras funciones de salud pública y habilitación de servicios.

  2. Mancomunación integral del riesgo en salud a través de la integración de beneficios POS y No POS bajo la responsabilidad integrada de los agentes del sistema de salud.

  3. Integración de los flujos financieros para reducir los costos de transacción, costos asociados a la demora en el pago de los servicios e insumos tecnológicos requeridos para las prestaciones. Esta estrategia incluye mecanismos para acelerar los flujos de recursos entre los diferentes actores del sistema y de estos con el Estado.

  4. Integración de la provisión de información y el pago de servicios mediante la implantación de procesos estandarizados de reporte de información sobre la afiliación, el recaudo, la auditoria y el giro de recursos a los prestadores de servicios de salud.

  5. Separación entre el financiamiento y la provisión de servicios.

  6. Territorialización regulada del sistema de salud de acuerdo con las características de la población y la oferta disponible de servicios. Esto incluye la generación de redes integradas de prestadores reguladas por el ministerio de salud y los departamentos.

  7. Integración de un articulador entre el financiador y el prestador de servicio. Este articulador es especializado en la gestión del riesgo y desprovisto de cualquier manejo sobre la liquidez financiera del sistema. Tiene funciones de compra de servicios y manejo de los riesgos de los usuarios a través del componente básico de atención.

  8. Limitación a la integración vertical como estrategia para el fortalecimiento del sector hospitalario en sus condiciones de competencia. Limitación a la integración horizontal en la provisión e intermediación de medicamentos e insumos médicos como mecanismo para el control del precio.

  9. Implantación de diferentes mecanismos e incentivos para el mantenimiento de la calidad de los servicios y funcionamiento eficiente del sistema. Entre ellos se encuentra el pago por desempeño y resultados en salud.



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