Por medio de la cual se redefine el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”






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Artículo 22. Áreas de Gestión Sanitaria Especial. En aquellas zonas en las cuales, por su baja densidad o alta dispersión geográfica de la población, flujo de servicios, accesibilidad, bajo desarrollo institucional o de capacidad instalada, entre otros, no se garanticen los servicios y tecnologías de Mi-Plan, el Ministerio de Salud y Protección Social podrá definir Áreas de Gestión Sanitaria especiales, en cuyo caso la organización y operación de la atención en salud podrá ser complementada con la oferta disponible de servicios de otras áreas.
Los servicios de salud en éstas áreas serán prestados por un único Gestor de Servicios de Salud con condiciones especiales y en los términos que establezca el Ministerio de Salud y Protección Social, el cual será seleccionado mediante un proceso objetivo por Salud-Mía. Definida una Área de Gestión Sanitaria especial y seleccionado el Gestor de Servicios de Salud, el Ministerio de Salud y Protección Social trasladará directamente los afiliados de las Entidades Promotores de Salud o Gestores de Servicios de Salud.
Artículo 23. Prestadores de Servicios de Salud. Los Prestadores de Servicios de Salud son los agentes responsables de la atención de las prestaciones individuales y serán de dos tipos:


  1. Los Prestadores de Servicios de Salud primarios son los agentes a través de los cuales los usuarios acceden en primera instancia como puerta de entrada al Sistema.


A estos prestadores les corresponde la caracterización e intervención sobre los riesgos en salud a través de actividades preventivas, de protección específica y detección temprana y búsqueda activa de personas con enfermedades prevalentes.
Igualmente, ejecuta las prestaciones individuales de carácter integral en medicina general y especialidades básicas, orientadas a la resolución de las condiciones más frecuentes que afectan la salud. Incluye el manejo de los eventos agudos, en su fase inicial y los crónicos para evitar complicaciones. Estos prestadores deben estar ubicados en el lugar más cercano a la población.


  1. Los Prestadores de Servicios de Salud complementarios son los agentes responsables de las prestaciones individuales de salud que requieren de recursos humanos, tecnológicos y de infraestructura de mayor tecnología y especialización. Dentro de estos, se encuentran aquellos Prestadores de Servicios de Salud orientados a garantizar las prestaciones individuales cuya atención requiere de tecnología no disponible en todas las Áreas de Gestión Sanitaria y que se pueden constituir en centros de referencia nacional.


Artículo 24. Red de Prestadores Servicios de Salud. Las Redes de Prestación de Servicios de Salud son el conjunto de prestadores agrupados en una Área de Gestión Sanitaria por los Gestores de Servicios de Salud. Las redes deben tener la integralidad y suficiencia para garantizar a los usuarios las prestaciones individuales de Mi-Plan.
El Gestor de Servicios de Salud que opera la red debe disponer de sistemas de información, seguimiento y evaluación de la gestión del servicio, de mecanismos de referencia y contra referencia y de comunicación y transporte debidamente organizados, además de los que señale el Ministerio de Salud y Protección Social. Este, de igual forma, definirá los criterios de integralidad y suficiencia para el monitoreo, seguimiento y control de las redes.
Artículo 25. Habilitación de Redes y Prestadores de Servicios de Salud. Es el proceso de definición de los criterios y verificación continúa del cumplimiento de las condiciones mínimas de carácter científico, técnico, funcional, de recursos humanos, administrativo, financiero y de infraestructura, que deben disponer los Prestadores de Servicios de Salud y las Redes de Prestadores de Servicios de Salud.
El Ministerio de Salud y Protección Social definirá los criterios y condiciones de habilitación de los Prestadores de Servicios de Salud y de las Redes de Prestadores de Servicios de Salud, así como los mecanismos de verificación necesarios. La Superintendencia Nacional de Salud verificará las condiciones de habilitación de las Redes de Prestadores de Servicios de Salud. La verificación de las condiciones de habilitación de los Prestadores de Servicios de Salud estará a cargo de las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud que hagan parte de la respectiva Área de Gestión Sanitaria o Área de Gestión Sanitaria especial.
Capítulo V

Gestores de Servicios de Salud
Artículo 26. Gestores de Servicios de Salud. Son personas jurídicas de carácter público, privado o mixto, vigilados por la Superintendencia Nacional de Salud responsables de operar una Red de Prestadores de Servicios de Salud dentro de una Área de Gestión Sanitaria para garantizar las prestaciones individuales de Mi-Plan.
Los Gestores de Servicios de Salud privados, incluidos los programas de salud de las Cajas de Compensación Familiar, deben constituirse como sociedades anónimas.
Los Gestores de Servicios de Salud podrán cobrar copagos y cuotas moderadoras a los usuarios, de acuerdo con la reglamentación que expida el Ministerio de Salud y Protección Social.
Los Gestores de Servicios de Salud tendrán un órgano colegiado de dirección y contarán con reglas de gobierno corporativo, las cuales deben hacerse públicas.
Cada Gestor de Servicios de Salud tendrá una reserva en Salud-Mía la cual será definida por la Superintendencia Nacional de Salud en función del número de usuarios, el índice de solvencia y su patrimonio.
Parágrafo. Las actuales Entidades Promotoras de Salud que se encuentren al día en sus obligaciones con el Sistema General de Seguridad Social en Salud, cumplan con los requisitos de habilitación y con lo establecido en la presente ley podrán transformarse en Gestores de Servicios de Salud.
Artículo 27. Funciones de los Gestores de Servicios de Salud. Son funciones de los Gestores de Servicios de Salud las siguientes:


  1. Garantizar a sus usuarios las prestaciones individuales de Mi-Plan dentro del Área de Gestión Sanitaria en la cual opera, así como en todo el territorio nacional cuando requieran transitoriamente servicios por fuera de ésta, incluida la referencia y contra referencia dentro de las Redes de Prestadores de Servicios de Salud que conformen;

  2. Ofrecer cobertura y atención de prestación de servicios de salud en todos los municipios del área donde fue autorizada su operación;

  3. Conformar y gestionar la operación de las Redes de Prestadores de Servicios de Salud que garantice el acceso, oportunidad, pertinencia, continuidad, integralidad, resolutividad y calidad en la prestación de servicios individuales de salud a sus usuarios;

  4. Realizar los trámites requeridos para la prestación del servicio. Está prohibido transferir la obligación de realizar trámites internos del Gestor de Servicios de Salud y de la Rede de Prestadores de Servicios de Salud a los usuarios;

  5. Realizar la gestión integral del riesgo en salud de sus usuarios en las fases de identificación, caracterización e intervención;

  6. Suscribir contratos con los Prestadores de Servicios de Salud que conforman la Rede de Prestadores de Servicios de Salud en el Área de Gestión Sanitaria en que opera y con los Prestadores de Servicios de Salud especial por fuera de éstas. Los contratos deben cumplir con las condiciones mínimas que fije el Ministerio de Salud y Protección Social y estar disponibles para los usuarios y agentes del Sistema en la página web de cada Gestor de Servicios de Salud;

  7. Coordinar con las Entidades Territoriales las acciones de salud pública en el Áreas de Gestión Sanitaria en que operen;

  8. Auditar las facturas por servicios prestados, realizar el reconocimiento de los montos a pagar y ordenar los giros directos desde Salud-Mía a los Prestadores de Servicios de Salud que hacen parte de la Red de Prestadores de Servicios de Salud y proveedores de medicamentos y dispositivos médicos;

  9. Contar con centros de atención permanente en todos los municipios y distritos del Área de Gestión Sanitaria en la que operen;

  10. Contar con un sistema de información al usuario sobre beneficios, Redes de Prestadores de Servicios de Salud, mecanismos de acceso general y de urgencias, trámites, quejas y reclamos, entre otros, disponible en todo el territorio nacional las 24 horas del día y todos los días del año;

  11. Entregar información a Salud-Mía sobre los resultados en salud que determine el Ministerio de Salud y Protección Social;

  12. Apoyar a Salud-Mía en los procesos de afiliación y recaudo;

  13. Administrar la información clínica de sus usuarios para que esté disponible cuando sea requerida por cualquier Prestador de Servicios de Salud. El Gobierno Nacional definirá los estándares para su recolección, almacenamiento, seguridad y distribución;

  14. Gestionar, garantizar, hacer seguimiento y control de la información de tipo administrativo, financiero, de prestación de servicios, epidemiológico y de calidad que se genere en desarrollo de su actividad y de la de su Red de Prestadores de Servicios de Salud;

  15. Garantizar las prestaciones individuales de Mi-Plan, con cargo al valor de los recursos que reciba para el efecto y a su patrimonio, en caso de no ser suficiente. Con el propósito de soportar las necesidades de financiamiento en la prestación de servicios deberán contar y mantener una reserva en Salud-Mía para respaldar obligaciones con los Prestadores de Servicios de Salud;

  16. Cumplir con las condiciones de habilitación de orden financiero, administrativo y técnico que soporten el cumplimiento de sus obligaciones;

  17. Contar con una auditoría concurrente e independiente que vigile el cumplimiento de las metas de cobertura, resultado y calidad en el servicio, por parte de los Prestadores de Servicios de Salud de su red;

  18. Realizar ejercicios periódicos de rendición pública de cuentas sobre su desempeño en el cumplimiento de metas de cobertura, resultado, calidad en el servicio, gestión del riesgo financiero y en salud;

  19. Tramitar y pagar las incapacidades por enfermedad general y tramitar las licencias de maternidad o paternidad a los afiliados cotizantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las reconocidas a víctimas, de conformidad con la delegación que determine Salud-Mía.


Parágrafo. Mientras Salud-Mía inicia las funciones de afiliación, recaudo y administración de los recursos, las Entidades Promotoras de Salud y los Gestores de Servicios de Salud podrán adelantar dichas funciones.
Artículo 28. Ámbito de operación del Gestor de Servicios de Salud. Los Gestores de Servicios de Salud podrán operar en una Área de Gestión Sanitaria y constituir filiales para operar en otras Áreas de Gestión Sanitaria.
El Ministerio de Salud y Protección Social podrá definir un número mínimo de usuarios por cada Gestor de Servicios de Salud para una Área de Gestión Sanitaria.
Los Gestores de Servicios de Salud pueden participar en la operación de una respectiva Área de Gestión Sanitaria cuando cumplan con todos los requisitos establecidos en la presente ley.
Artículo 29. Habilitación de Gestores de Servicios de Salud en una Área de Gestión Sanitaria. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá los criterios y condiciones mínimas de habilitación de cada Gestor de Servicios de Salud en una Área de Gestión Sanitaria.
Los criterios de habilitación deben incluir como mínimo la integralidad y suficiencia de la Red de Prestadores de Servicios de Salud, respaldo patrimonial, margen de solvencia, reservas y capacidad de gestión administrativa y tecnológica.
La verificación de las condiciones de habilitación y la determinación de su permanencia en el Área de Gestión Sanitaria estará a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud.
Artículo 30. Operación simultánea de los Regímenes Contributivo y Subsidiado. Los Gestores de Servicios de Salud podrán atender simultáneamente los afiliados de los Regímenes Contributivo y Subsidiado. No obstante, deberán separar el manejo contable de ambos regímenes en unidades de negocio diferentes.
Los Gestores de Servicios de Salud al atender usuarios del Régimen Subsidiado deberán prestar los servicios, en primer lugar, con los Prestadores de Servicios de Salud Públicos presentes en el Área de Gestión Sanitaria donde operan. Si la oferta pública disponible no es suficiente para la demanda requerida, los Gestores de Servicios de Salud podrán prestar el servicio con Prestadores de Servicios de Salud Privados.
Artículo 31. Gestores de Servicios de Salud con participación pública. Los Departamentos, Distritos y Ciudades Capitales, presentes en una Área de Gestión Sanitaria, de manera individual o asociados entre sí o con un tercero, y en cuya jurisdicción se encuentre más de un millón (1.000.000) de habitantes, podrán constituirse como Gestores de Servicios de Salud, siempre y cuando cumplan con los requisitos de habilitación. En cada Área de Gestión Sanitaria solo podrá operar un Gestor de Servicios de Salud de estas características.
Artículo 32. Integración vertical. Está prohibida la integración vertical de Gestores de Servicios de Salud y Prestadores de Servicios de Salud salvo en la prestación primaria de servicios.
Tampoco se permitirá la integración vertical u horizontal, directa o indirecta entre Gestores de Servicios de Salud, Prestadores de Servicios de Salud y proveedores de medicamentos y dispositivos médicos.
Artículo 33. Reconocimientos económicos y pago a los Gestores de Servicios de Salud. Cada Gestor de Servicios de Salud en una determinada Área de Gestión Sanitaria tendrá derecho a los siguientes reconocimientos económicos y pagos por parte de Salud-Mía:


  1. Una suma fija anual para financiar los gastos de administración, definida por el Ministerio de Salud y Protección Social con base en el número de usuarios, la cual será girada en cuotas mensuales;

  2. Un valor per cápita ajustado por riesgo. Este se dividirá en: i) una fracción para cubrir parcialmente el costo de las prestaciones individuales de Mi-Plan y; ii) la fracción restante condicionada al logro de acciones o resultados en salud.


El valor per cápita permanecerá en Salud-Mía en una cuenta a nombre de cada Gestor de Servicios de Salud, el cual será girado directamente a los Prestadores de Servicios de Salud de la forma como éste lo indique.
Si como resultado de la gestión de los recursos del valor per cápita se presenta un déficit, éste será cubierto, en primer lugar, con las reservas con que cuenta el Gestor de Servicios de Salud en Salud-Mía.

Cuando al cierre de la vigencia el Gestor de Servicios de Salud genere excedentes, se procederá así:

  1. Una proporción será asignada a la constitución, mantenimiento o incremento de la reserva de cada Gestor de Servicios de Salud;

  2. El saldo de los excedentes podrá ser asignado al Gestor de Servicios de Salud como excedente propio en función del cumplimiento de resultados;

  3. Los valores no asignados se destinarán como reservas del Sistema General de Seguridad Social en Salud y serán administrados por Salud-Mía.


Parágrafo. Salud-Mía será responsable de la gestión financiera de los recursos, de la realización de los pagos que ordene el Gestor de Servicios de Salud, y de la administración de las reservas. Las decisiones de prestación de servicio, de calidad, y de responsabilidad médica y de auditoría serán responsabilidad de los Gestores de Servicios de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud.
Artículo 34. Pago a los Prestadores de Servicios de Salud. Los Gestores de Servicios de Salud definirán con cada uno de los Prestadores de Servicios de Salud que integran su red el mecanismo y la forma de pago por los servicios pactados. Estos pagos deben contener al menos una porción fija anticipada en función de los servicios pactados, y una variable en función del desempeño en el cumplimiento de metas de resultados en salud y calidad en el servicio. Con base en ello ordenará a Salud-Mía realizar los giros correspondientes a los Prestadores de Servicios de Salud.
Salud-Mía podrá retener una porción del giro al prestador cuando éste no remita en la forma, oportunidad y periodicidad la información solicitada, en cuyo caso las sumas no giradas serán propiedad de Salud-Mía.
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