Por medio de la cual se redefine el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”






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Capítulo VI. Cobertura complementara de salud



El Capítulo VI trata de las coberturas complementarias en lo referente a condiciones de acceso o comodidad adicionales que se puedan ofrecer mediante servicios complementarios o servicios que no son cubiertos por Mi-Plan. La reforma permitirá a aquellas personas dispuestas a hacer pagos adicionales no tener que pagar dos veces por el mismo servicio. En la actualidad un usuario hace cotizaciones al sistema para su atención en salud y paga de nuevo por recibir servicios similares en una entidad de medicina prepagada o con un plan complementario de una EPS. En estos casos estos planes se constituyen en sustitutos del POS, salvo cuando existen pre existencias y la persona debe acudir a la EPS para recibir atenciones no cubiertas por el plan complementario o medicina prepagada.

Estas coberturas complementarias podrán ser ofrecidas por los gestores, las compañías de Medicina Prepagada o las compañías de Seguros de Salud. Esto sólo será permitido cuando la entidad que cubre el seguro complementario garantice en las condiciones establecidas en la ley los beneficios de Mi-Plan. Por ello no se perderá la solidaridad en la cotización, la cual seguirá siendo propiedad del Sistema de Salud, porque lo que se traslada es una porción del pago per cápita.

En la actualidad existen aproximadamente 1,5 millones de personas que adicional al Plan Obligatorio de Salud poseen pólizas de medicina prepagada o de seguros de salud, y que comenzarán a beneficiarse de esta medida. La porción del pago per cápita que no se traslade al seguro complementaria permanecerá en el fondo Salud Mía y será utilizada para compensar posibles desequilibrios que se pudiesen presentar por la migración hacia estos seguros de las personas más sanas. Cuando por cualquier circunstancia las personas deseen volver a ser cubiertas por un Gestor, podrán hacerlo sin que esto le cueste más al Sistema, porque al volver recibirán el mismo pago per cápita al que tenían derecho si no se hubiesen trasladado.

    1. Capítulo VII. Inspección Vigilancia y control



En materia de Inspección, Vigilancia y Control (IVC) del SGSSS es importante recordar que la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) se sometió a una reestructuración institucional con base en las nuevas atribuciones que le confirió la Ley 1122 de 2007 y que en 2011 la Ley 1438 le confirió competencias adicionales21. Durante este primer semestre de 2013, la SNS se encuentra sometida a un nuevo proceso de rediseño institucional para adecuar su estructura sus competencias internas a ese nuevo marco legal.

Sin embargo, el Gobierno Nacional considera que el presente proyecto de ley abre un espacio para redefinir conceptualmente algunos aspectos esenciales del funcionamiento de la SNS que trascienden la mera readecuación institucional necesaria para cumplir cabalmente sus funciones. En efecto, es necesario dotar a la Superintendencia de un marco normativo de tipo general sobre sus competencias básicas, que le permitiría a los vigilados y a los usuarios conocer cuál es el propósito y la naturaleza de las más frecuentes actuaciones de la Superintendencia. La falta de este marco conceptual de tipo general ha generado confusiones en el actuar reciente de la Superintendencia, y se ha prestado para engorrosas discusiones procesales y sustanciales, que han puesto en alto riesgo el control sobre el buen manejo de los recursos del sistema, y por ende de la prestación del servicio.

Para despejar esa problemática confusión, el presente proyecto propone que se distingan dos grandes ámbitos de competencia de la SNS. En el primer ámbito, la SNS está obligada a tomar medidas correctivas y preventivas, cuyo objeto es garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud. Estas medidas no tienen un carácter sancionatorio, y por ende la naturaleza y los efectos de los actos administrativos tienen que tener una condición distinta, orientada a la inmediatez y la eficacia. Este conjunto de atribuciones preventivas y correctivas se traducen principalmente en la aplicación de medidas especiales (vigilancia especial, planes de mejoramiento, separación de activos y pasivos), y, en algunos casos, se hace necesario la toma de posesión de la entidad vigilada, bien para administrarla transitoriamente, bien para liquidarla. Lo importante aquí es que este diverso y amplio conjunto de medidas, al no obedecer a una lógica sancionatoria sino preventiva, opera bajo unos parámetros donde si bien se respeta el debido proceso son procedimientos donde debe primar la agilidad y la eficacia de la medida.

En el segundo ámbito, la SNS en ejercicio de su función permanente de control sobre los actores del sistema tiene la facultad de imponer sanciones. Aunque el ejercicio de esta facultad también debe ser eficaz, en su naturaleza y caracterización debe primar el respeto a las instancias procesales que permitan a la persona natural o jurídica investigada ejercer su derecho a la defensa y al debido proceso. En ese orden de ideas, la potestad sancionatoria se predica sobre conductas de los vigilados ya finiquitadas, y tienen un carácter retributivo, punitivo y ejemplarizante.

El cuerpo de este capítulo de la ley se propone entonces una distinción nítida entre los dos ámbitos de competencia descritos anteriormente, para superar la ambigüedad histórica que frente a ellos ha existido, con el fin de eliminar o reducir los debates administrativos y judiciales que tanto han afectado el buen funcionamiento de SNS. Esa afectación ha impedido que la SNS pueda ejercer cabalmente su misión esencial de protección al usuario.

El articulado también incluye disposiciones sobre las medidas especiales y la toma de posesión, al precisar las causales para su adopción, así como sus efectos, y el procedimiento aplicable a ellas (en ocasiones, ante la dispersión normativa que afecta al sector salud, no ha sido clara la adopción y delimitación de causales para tales efectos). Asimismo, se definen de mejor manera las competencias de la SNS en relación con las de otras superintendencias o entidades, como las de Superintendencia de Sociedades, las Superintendencia de Industria y Comercio, y Coljuegos. Esta definición atiende de mejor manera las fortalezas y las competencias específicas de cada una de estas entidades.

El cuerpo de la ley también incluye disposiciones para realizar de manera armónica la desconcertaron o delegación de las funciones de IVC en las direcciones de salud departamentales, distritales o municipios de categoría uno. Este elemento es central como herramienta que la SNS puede usar para fortalecer la presencia territorial de las funciones de IVC.

Finalmente, en materia sancionatoria se propone en el articulado una regla general según la cual el proceso básico será el verbal y se establecen sus etapas esenciales. El paso a la oralidad, que ha sido exitoso en otras superintendencias y organismos de control, permitirá a la SNS hacer mucho más eficaz su función de control que es una de las grandes restricciones que enfrenta actualmente. Sin embargo, se propone que, para algunos casos especiales definidos por el Superintendente, el proceso siga siendo escrito en los términos en que también se propone en el presente proyecto.
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