Derecho del trabajo y de la seguridad social






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Derecho de opción del trabajador.

Recientemente, el decreto 504/98 (“B.O.”, 12/5/98) reglamentó el derecho de opción de cambio entre obras sociales de los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud y derogó los decretos 1560/96 <>y 84/97 y la resolución 633/96 del M.S. y A.S.

El cambio permitido a los beneficiarios es entre obras sociales sindicales (totalizan 232); éstas no pueden rechazar el pedido de traspaso si fue correctamente efectuado y cumple con las condiciones establecidas. Por ejemplo, un trabajador metalúrgico puede pasarse a la obra social de los trabajadores textiles, un textil a la de los bancarios y un bancario a la de seguros. En cambio, no puede elegir una obra social del personal de dirección —como OSDE o ASE— ni tampoco pasarse a una empresa de medicina privada, mutual o prepaga.

La opción se puede ejercer sólo una vez durante todo el año calendario y se hace efectiva a partir del primer día del tercer mes posterior a la presentación de la solicitud; es decir, que a los 90 días del traspaso queda incorporado a la nueva obra social.

No pueden ejercer el derecho de opción:

1) Los beneficiarios una vez extinguida su relación laboral: su cobertura queda a cargo de la obra social a la que se encontraban afiliados durante los 3 meses previstos en la ley 23660 .

2) Los trabajadores cuya retribución mensual sea inferior a 3 MOPREs ($ 240,00).

Todos los trabajadores en relación de dependencia deben estar afiliados a una obra social. Los trabajadores que inician una relación laboral deben permanecer como mínimo 1 año en la obra social correspondiente a su rama de actividad antes de poder ejercer su derecho de opción. Los afiliados que hubieren cambiado de obra social deben permanecer como mínimo 1 año en ella y, vencido ese plazo, pueden volver a ejercer la opción.

El afiliado titular —trabajador en relación de dependencia— debe concurrir personalmente a la obra social elegida para concretar el pedido de cambio y presentar la solicitud en ella. Para delegar el trámite en un tercero le debe otorgar un poder especial ante un escribano público.

Al presentar la solicitud de cambio, el afiliado debe recibir una cartilla con el plan médico de la entidad. Ésta debe contener una lista de los profesionales médicos y los distintos laboratorios y clínicas asignadas a ese plan y el afiliado debe prestar su conformidad.

El decreto dispone que una Comisión Consultiva, integrada por representantes de las obras sociales, “tendrá facultades para recomendar la aprobación o rechazo de las solicitudes de opción y las sanciones a las obras sociales que incumplan con las normas vigentes en la materia”. Es decir, que está facultada para observar si el traspaso se hizo correctamente —de acuerdo a las disposiciones legales— como sucede con las A.F.J.P.

La obra social elegida puede recibir todos los afiliados que voluntariamente desee. Pero, como mínimo, está obligada a recibir hasta el 20 % de su padrón, según lo que determinan las normas de desregulación.

En caso de que ambos cónyuges trabajen y pertenezcan a distintas obras sociales, pueden traspasarse a la misma entidad y unificar sus aportes.

Todas las obras sociales deben brindar como mínimo la cobertura médica del Plan Médico Obligatorio (PMO). Por encima del PMO, las obras sociales pueden otorgar coberturas adicionales con o sin el pago de cuotas extras. Este plan incluye la atención médica básica, ambulatoria e internaciones, análisis, urgencias y un porcentaje de descuento en el precio de los medicamentos. También se fijan los precios máximos que se pueden cobrar por las visitas y las consultas médicas (entre $ 2,00 y $ 10,00). Asimismo, tienen la facultad de brindar el PMO a un sector de afiliados y otorgar una cobertura mayor a los afiliados de mayores ingresos.

Las obras sociales no pueden establecer plazos de antigüedad para atender a los afiliados. Por ejemplo, tienen que asistir el parto de una afiliada o beneficiaria (cónyuge de un afiliado) a partir del primer día que está afiliada a la obra social, aunque el estado de embarazo sea de 7 meses. Tampoco pueden excluír de la cobertura ciertas patologías contraídas antes de la afiliación a la obra social.

La Superintendencia de Servicios de Salud, en su calidad de autoridad de aplicación, tiene la facultad de dictar las normas aclaratorias y complementarias que resulten necesarias para la implementación del decreto 504/98 .

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Seguro de salud.



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Alcance y objetivos.

Uno de los fines de la seguridad social es la cobertura de las contingencias sociales, resultando una de las más trascendentes la contingencia de origen patológico, es decir, la alteración de la salud.

A fin de procurar el pleno goce del derecho a la salud de todos los habitantes del país sin discriminación de ningún tipo, la ley 23661 (“B.O.”, 20/1/89) crea el Sistema Nacional del Seguro de Salud. Consiste en un conjunto de medios e instrumentos mediante los cuales el Estado otorga cobertura de salud, con los alcances de seguro social (art. 1 ).

El objetivo principal del seguro es otorgar prestaciones igualitarias de salud, integrales y humanizadas, que tiendan a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que mejore la calidad de vida (art. 2 ).



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Personas incluídas en el seguro.

Las personas cubiertas por el seguro de salud (art. 5 ) son las siguientes:

— todos los beneficiarios comprendidos en la ley de obras sociales (ley 23660 );

— los trabajadores autónomos comprendidos en el régimen nacional de jubilaciones y pensiones;

— las personas residentes de manera permanente en el país que estén sin cobertura médico-asistencial como consecuencia de no tener trabajo remunerado o beneficios previsionales.

La incorporación total o parcial al seguro del personal dependiente de los gobiernos provinciales y sus municipalidades y los jubilados, retirados y pensionados del mismo ámbito (mediante los convenios de adhesión) es optativa.

También pueden optar por su incorporación, por medio de los convenios de adhesión, los organismos que brinden cobertura asistencial al personal militar civil y de las fuerzas armadas y de seguridad y el organismo que brinde cobertura asistencial al personal del Poder Legislativo de la Nación o jubilados, retirados y pensionados de dichos ámbitos (art. 6 ).

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Administración.

La Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL) funciona en el ámbito de la Secretaría de Salud de la Nación que es la autoridad de aplicación del seguro. Dicha administración está facultada para ejecutar el 100 % de los ingresos que reciba. Mensualmente debe elevar al Tribunal de Cuentas de la Nación la rendición de cuentas y los estados contables (art. 7 ).

La ANSSAL tiene la competencia atribuída por la ley en lo que respecta a los objetivos del seguro, promoción e integración del desarrollo de las prestaciones de salud y la conducción y supervisión del sistema establecido (art. 9 ).

El directorio que integra la ANSSAL está compuesto por un presidente con rango de subsecretario, designado por el Poder Ejecutivo nacional a propuesta del Ministerio de Salud y Acción Social y 4 directores. Entre los directores hay representantes del Estado nacional, de la Confederación General del Trabajo, representantes de jubilados y pensionados, de empleadores y del Consejo Federal de Salud. Este último debe presentar dos veces al año un informe sobre la gestión del Seguro y la administración del Fondo Solidario de Redistribución (art. 10 ).

El Poder Ejecutivo nacional fija la retribución de los directores, pudiendo ser reelectos por un período de 2 años (art. 11 ).



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Registro y Agentes del Seguro.

En el Registro Nacional de Agentes del Seguro, que lleva la ANSSAL, se debe inscribir:

— a las obras sociales comprendidas en la ley 23660 ;

— a las asociaciones de obras sociales;

— a otras obras sociales que se adhieran al régimen de la ley 23661 ;

— a las entidades mutuales que hayan suscrito convenios de adhesión con la Secretaría de Salud de la Nación.

El certificado expedido acredita la calidad de agente del seguro, habilitándolo a aplicar los recursos destinados a las prestaciones de salud, previstos en la ley 23660 (art. 17 de la ley 23661).

Los agentes de seguro anualmente deben presentar a la ANSSAL el programa de prestaciones médico-asistenciales para sus beneficiarios y el presupuesto de gastos y recursos para la ejecución de dicho programa. Dentro de los 30 días hábiles, la ANSSAL debe resolver la aprobación, observaciones o rechazo de las proposiciones. Trascurrido dicho plazo sin resolución expresa, se consideran aprobadas las propuestas.

También debe enviar a la ANSSAL la memoria general y balance de ingresos y egresos financieros del período anterior y copia legalizada de todos los contratos de prestaciones que celebre durante el mismo período (art. 18 ).

La ANSSAL debe designar síndicos que fiscalicen y controlen los actos de los órganos y funcionarios de los agentes del seguro (art. 19 ).



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Financiamiento.

A fin de garantizar las prestaciones referidas en el art. 2, el Sistema Nacional del Seguro de Salud cuenta con los siguientes aportes (art. 21 ):

— la cobertura de prestaciones que tienen que dar a sus beneficiarios las obras sociales;

— los aportes que se determinen en el Presupuesto General de la Nación;

— el aporte del Tesoro Nacional que, según las necesidades adicionales de financiación del seguro, determine el Presupuesto General de la Nación;

— las sumas que ingresen al Fondo Solidario de Redistribución.

Este Fondo Solidario de Redistribución funciona en el ámbito de la ANSSAL, bajo su administración y como cuenta especial, con los siguientes recursos (art. 22 ):

— los montos reintegrados por apoyos financieros que se revoquen con más su actualización;

— el producido de las multas aplicadas en virtud de la ley 23661 ;

— las rentas de las inversiones efectuadas con recursos del propio fondo;

— los subsidios, legados y donaciones, subvenciones y todo otro recurso que corresponda ingresar al Fondo Solidario de Redistribución;

— los aportes que se establezcan en el Presupuesto General de la Nación, y los que se establezcan con las obras sociales de las jurisdicciones, las asociaciones mutuales o de otra naturaleza que se adhieran al sistema.

El art. 24 hace referencia a la distribución de los recursos. Establece qué parte de los recursos es destinada por la ANSSAL:

— para atender a sus gastos administrativos y de funcionamiento, con un límite del 5 % (el Poder Ejecutivo puede elevarlo al 6 %);

— para su distribución automática entre los agentes, con un límite mínimo del 70 %;

— para apoyo financiero de los mismos —en calidad de préstamos, subvenciones y subsidios—;

— para financiación de planes y programas de salud (art. 24 de la ley 23661).



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Registro Nacional de Prestadores.

En el Registro Nacional de Prestadores que lleva la ANSSAL deben inscribirse las personas físicas, establecimientos y organismos asistenciales, obras sociales, etc., que puedan prestar los servicios que correspondan.

Para los prestadores, la inscripción implica la obligación de aceptar las normas y valores retributivos que rijan las contrataciones con los agentes del seguro, mantener la prestación del servicio durante el lapso de inscripción y por un tiempo adicional de 60 días corridos y ajustarse a las normas que fije la ANSSAL (art. 32 ).



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Infracciones y competencia.

Las infracciones que establece el artículo 42 de la ley 23661 son las siguientes:

— la violación a las disposiciones de la ley 23661 (y su reglamentación), a las normas establecidas por la Secretaría de Salud de la Nación, la ANSSAL y las de los estatutos de los agentes del seguro;

— la violación de los prestadores de las condiciones acordadas en las contrataciones de los servicios;

— la negativa de un agente de seguro a proporcionar la documentación informativa y otros elementos de juicio que la ANSSAL o el síndico requieran;

— el incumplimiento de las directivas impartidas por las autoridades de aplicación;

— la presentación extemporánea de los programas, presupuestos, balances y memorias generales y copia de los contratos celebrados.

Estas infracciones son pasibles de apercibimiento, multa o suspensión de hasta un año o cancelación de la inscripción en el Registro Nacional de Prestadores (art. 44 ).

Sólo son recurribles las multas y suspensiones —dentro de los diez días hábiles de notificación— ante la Cámara Federal que corresponda de acuerdo al domicilio del recurrente. El recurso se interpone ante la Secretaría de Salud de la Nación con la expresión de su fundamento y las actuaciones deben elevarse al tribunal correspondiente, pudiendo la Secretaría de Salud de la Nación contestar los agravios del recurrente (art. 45 ).

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