Datos personales nombre y apellidos






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Centro Polivalente de Mayores

Santa Isabel”




Tipo Estancia

Residencia  U.E.D.  R.F 

Fecha de ingreso




Fecha de baja






PROTOCOLO DE INGRESO
ÁREA MÉDICA


Nombre y apellidos: _______________________________________________________



Fecha entrevista: __________________ Lugar: _________________________________




Entrevista con: ___________________________________________________________



Motivo del ingreso: ________________________________________________________


DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos





Fecha y lugar de nacimiento




Edad




Residencia actual




Estado civil




Nº de hijos





ÁREA CLÍNICA

ANTECEDENTES

Hospitalizaciones NO SI Año _________

Motivo




Intervenciones quirúrgicas NO SI Año _________

Motivo




Traumatismos NO SI Año _________


Breve descripción y secuelas



Diabetes NOSI Año de comienzo _________



HTA NOSI Año de comienzo _________



Dislipemias NOSI Año de comienzo _________


Neoplasias NOSI Año _________

Tipo



Eventos cardiovasculares NOSI Año _________

Tipo


Enfermedades importantes padecidas NOSI Año _________

Tipo


HÁBITOS
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