Programa Interno de Protección Civil del Instituto Tecnológico Superior de Santiago Papasquiaro (pipcitssp)






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Anexo 4 (Solicitud de ingreso a la Brigada de Emergencias)





Sistema de Gestión de Ambiental del ITSSP

Solicitud de ingreso a la Brigada de Emergencias




Fecha

Lugar







Solicito voluntariamente la incorporación a Unidad Interna de Protección Civil del l Instituto Tecnológico Superior de Santiago Papasquiaro, declarando conocer claramente los riesgos asociados a los cuales me veré expuesto en caso de presentarse alguna situación de emergencia en el Instituto.

Datos:

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombre(s):













Edad:

Fecha de nacimiento:

Teléfono (celular) y Personal:













Dirección:




Marque la Brigada a la que solicita pertenecer:

Primeros Auxilios

Combate de incendios

Evacuación

Búsqueda y rescate




Observaciones:







Firma de Interesado

Firma del Responsable de la preparación y respuesta ante emergencias










Código:

Fecha de emisión:

Revisión:

Documento:

Página:

FTA-IMP-09-01

2011-Agosto

00

PRA-IMP-09

/

Anexo 5 (Informe de Emergencias)





Sistema de Gestión de Ambiental del ITSSP

Informe de Emergencias

No.de Informe:

Información general y descripción

Fecha de ocurrencia

Hora de ocurrencia







Fecha de notificación

Hora de notificación










Lugar de ocurrencia:







Descripción:







Medidas Adoptadas:







Código:

Fecha de emisión:

Revisión:

Documento:

Página:

FTA-IMP-09-02

2011-Agosto

00

PRA-IMP-09

/






Sistema de Gestión de Ambiental del ITSSP

Informe de Emergencias

Análisis de la emergencia

¿Es la primera vez que ocurre? (Sí o No) (especificar):




¿Qué y cómo se genero la emergencia?


¿Es necesario modificar algún procedimiento de respuesta (Programa interno de protección civil, etc.? (Sí o No) (especificar):





Registro de fallas

Fallas detectadas

Sugerencias y recomendaciones









Código:

Fecha de emisión:

Revisión:

Documento:

Página:

FTA-IMP-09-02

2011-Agosto

00

PRA-IMP-09

/






Sistema de Gestión de Ambiental del ITSSP

Informe de Emergencias

Observaciones




Nombres y Firmas de visto bueno










Nombre y firma

Nombre y firma

Nombre y firma










Fecha

Fecha

Fecha



Código:

Fecha de emisión:

Revisión:

Documento:

Página:

FTA-IMP-09-02

2011-Agosto

00

PRA-IMP-09

/
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