Clase+Harrison+Usandizaga onco. 8: Carcinomas ginecológicos






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fecha de publicación01.03.2016
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Clase+Harrison+Usandizaga ONCO.8: Carcinomas ginecológicos:



Definición: cánceres exclusivos de la mujer: ovario, endometrio y cérvix son los más frecuentes e importantes (otros como vulva, vagina,… son mucho menos importantes).

1. CARCINOMA OVÁRICO:

Epidemiología:


Es el menos frecuente de los cánceres ginecológicos. El 5º en frecuencia en la mujer pero el 4º en mortalidad y la primera causa de muerte por cáncer ginecológico. Lo padecen 1 de cada 70 mujeres y su incidencia está aumentando por el envejecimiento de la población.

Casi el 90% son epiteliales y su incidencia aumenta con la edad: máximo 65-80 años.

Clasificación histológica: solo nombró los grupos de ca, creo que desgraciadamente es importante

Los tumores de ovario son ½ benignos, 1/3 malignos y el resto border-line (citológicamente malignos pero no invasivos) pueden ser de tres tipos:

a) Epiteliales:

75% de los tumores, 90% de cánceres. Son los de la mujer mayor. Derivan del epitelio de revestimiento del ovario y pueden evolucionar hacia:

  • Serosos (60-80%): más del 70% bilaterales. Cuerpos de psamoma (en los benignos). Malignizan 3 veces más que los siguientes.

  • Mucinosos (25%): la mayoría benignos. Quistes multiloculados enormes llenos de mucina (a/v pseudomixoma peritoneal que parece secundario a mucocele apendicular que origina secundariamente la afectación ovárica).

  • Endometrioides (20%): la mayoría malignos.10% asocian endometriosis ovárica y 30% adenoca endometrio.

  • De células claras (5%): Variante ca endometriode. El más FREC si endometriosis.

  • Brenner (<1%): 98% benignos. Epitelio transicional.

b) Germinales:

25% del total, 60% (el más FREC) en la mujer joven. 90% teratoma quístico maduro o quiste dermoide (bg, puede producir alfa FP) y el resto (10%) mg: disgerminoma, teratoma inmaduro, tumor del seno endodérmico (produce alfa FP), carcinoma embrionario (produce alfa FP), coriocarcinoma (produce hCG), otros.

c) De los cordones sexuales-estroma:

5% tumores y 5% de los mg. Tb de la mujer joven. Producen hormonas esteroideas: de la granulosa (estrógenos), de la teca: fibroma (productos mixtos, 40% ascitis y 1% sd de Meigs: ascitis, hidrotórax y tumor de ovario), androblastoma (1ª etio virilización de ori ovárico, la mayoría bg) y ginandroblastoma (mezcla de los anteriores).

d) otros: del estroma sexualmente indiferenciado y secundarios (Krukenberg: mtx de tumor digestivo).

Factores de riesgo: Están poco claros; para el de tipo epitelial se proponen:


a) Teoría de la ovulación incesante: microtrauma por ruptura cápsula ovárica:

-mayor incidencia en nuliparidad y otros factores de muchas ovulaciones.

-edad mayor de 60 años.

-además serán protectoras aquellas situaciones en las que haya descenso de la ovulación: multíparas (descenso del riesgo 10% cada gestación), SOP, ACncO, ligadura tubárica, HA (estas dos últimas más bien por hipoaflujo vascular).

b) Genético:

Hereditarios (5-10%)

  • Familiar de mama y ovario (gen BRCA 1-supresor- y fundamentalmente BRCA 2)

  • Síndrome de Lynch II ( adenocarcinomas del aparato digestivo: estómago, cáncer de colon familiar no polipósico; de ovario y otros)


No hereditarios: alteraciones citogenéticas en 1, 11 y pérdida de heterocigosidad en 3q, 6q, 11q, 13q y 17q. Frecuentes mutaciones o alta expresión de: c-myc, h-ras, k-ras, her-2/neu.

Clínica:
  • Es un tumor oligosintomático y con clínica inespecífica por eso se diagnostica tarde lo que empobrece el pronóstico (S5a 90% estadios precoces y 18% en avanzados) y además no hay buenas técnicas para diagnóstico precoz.


  • El síntoma inicial más frecuente es hinchazón abdominal seguido de dolor abdominal (muchas veces se confunde con gastritis y crece “en un mar de antiácidos”) y en tercer lugar metrorragia⇒cuando se establece el diagnóstico 60% avanzados localmente.

  • Tumores de gran crecimiento y estadios avanzados pueden manifestarse por complicaciones: ascitis, torsión, rotura, infección,… o por un síndrome constitucional.

  • Datos de malignidad: ascitis, masa palpable pélvica, poca movilidad (por adherencias), crecimiento durante el período de observación, bilateralidad.

  • Sd de Meigs (visto): característico pero muy poco FREC.

Diagnóstico etiológico y de extensión:

  • Sospecha clínica: ej: molestias abdominales s/t fosas ilíacas.
  • Exploración pélvica bimanual (mujeres delgadas). En postmenopaúsicas generalmente los ovarios no son palpables, si se palpan sospecharlo. Exploración vaginal y rectal.

  • Técnicas de imagen:

  • ECO TV: es la más efectiva, S cercana a 100% y E 83%. Sospechar malignidad si alguna de :


-Bilateral -Sólido o mixto -Ascitis -Neoformación vascular (Döppler).

-Tabiques o septos gruesos (>3mm), papilas o partes sólidas en su interior.

-Tamaño >10cm edad fértil y 5cm en postmenopáusicas.
  • Ecografía abdominal: cuando son de gran tamaño. Menos sensible.


  • Ecografía transrectal: muy adecuada.
  • TAC abdominal: se valora también el resto de la cavidad abdominal y torácica y los ganglios (de especial importancia los ganglios supraclaviculares izquierdos palpar fosa supraclavicular izda.).


  • RM: mejor que la anterior para evaluar extensión local e implantes hepáticos y diafragmáticos.
  • Si existe derrame pleural: citología del líquido. Se considera que el derrame pleural es tumoral, cuando la citología es positiva.


  • Laparotomía exploradora: debe ser realizada por un cirujano experto, es una técnica compleja (revisión de todo el abdomen, lavados cavidad en zonas específicas, toma de muestras características,…) y que requiere mucho tiempo. Permite tomar biopsias para confirmar el dg.
  • Marcadores tumorales:

  • CA 125: no es patognomónico ni da el dg definitivo pero es bastante específico (de los más en toda la onco). En 70-80% y más E en postmenopáusicas (en pre puede aumentar por embarazo y endometriosis y por irritación de serosas por ej en ICC).


  • CEA: típico del mucinoso.

  • Alfa FP: seno endodérmico>>teratomas.

  • hCG: carcinoma embrionario y coriocarcinoma.

  • Hormonas toroideas: estruma ovario.

  • Ácido 5-hidroxiindolacético orina: carcinoide.

  • Hormonas esteroides sexuales.

Diseminación:

  • Vía de diseminación principal a través de la cavidad peritoneal  serosas.

(1º ovario, 2º pelvis, 3º resto de la cavidad, 4º pleura y órganos sólidos).

  • Linfáticos: 3 estaciones, la 1ª los paraaórticos.

  • Vía hematógena: poco FREC, fases muy avanzadas (realmente casi ya ha muerto).


Estadificación FIGO:
  • Estadio I A Un ovario, no ascitis, cápsula intacta sin tumor en superficie B Dos ovarios (e igual a lo anterior)

C Uno o dos ovarios + cápsula rota, tum en superficie o ascitis o LP (+)

  • Estadio II A Más útero o trompa

B + otros tejidos pélvicos

C IIA o IIB más cápsula rota, tumor en superficie o ascitis o LP(+)

  • Estadio III Implantes peritoneales fuera de pelvis (epiplón, ID, cápsula Hg) o

ganglios retroperitoneales o inguinales

A: microscópicos y gg(-). B: < 2 cm y gg(-). C: > 2 cm. y/o gg(+)


  • Estadio IV: Mtx incluy parénquima hepático y citología pleural positiva.

*Aunque sea bilateral, si no ha pasado a la pelvis, siempre se considera Estadio I.

*Es importante ver si la cápsula está entera.

Factores de mal pronóstico:
  1. Edad > 60 años

  2. Tipo histológico: células claras y mucinoso.

  3. Grado de malignidad III-IV (es importante sobre todo en estadios bajos o border line)

  4. Estadio III-IV

  5. Volumen residual > 2 cm.


Tratamiento:

Tratamiento quirúrgico: siempre el tto de elección inicial. En el ca de ovario “hay que ir a por todas” aunque sean necesarias 4 o 5 cirugías. Después de la Qx estadificación definitiva:

Laparotomía media y amplia; supra e infraumbilical, antes de tocar el tumor y con los siguientes pasos:

  • Lavado, aspiración y citología de fondos de saco, marcando las muestras.

  • Histerectomía total con doble anexectomía.

  • Omentectomía. Apendicectomía si mucinoso.

  • Biopsia hepática a ciegas (los implantes en la superficie no son metástasis), peritoneo vesical, Douglas, espacio parietocólico, cúpula diafragmática y muestreo ganglionar retroperitoneal a ciegas.

  • Exploración de la superficie peritoneal y biopsia de lesiones sospechosas.


  • Linfadenectomía art y venas iliacas ext y comunes, pélvica y paraAo.
  • Resecar todas las lesiones posibles y procurar no dejar masas de 2 o más cm. Si no se puede, dejar una reseña en el informe dado que es importante para el pronóstico.


  • Jóvenes con deseos reproductivos y IAG1: puede hacerse anexectomía unilateral y completar la cirugía cuando haya parido.

  • Estadios avanzados: Qx citorreductora: intentar dejar como masa residual un máximo de 2 cm lo que permitirá mayor eficacia de la QT posterior y mejorará la SPV.

Tratamiento quimioterápico:

Tratamiento de primera línea:

  • Carbo o cisplatino más taxol (esta es la + imp)

  • Cis o carboplatino más ciclofosfamida Cada 3-4 sem 4-6 ciclos

  • Carbo o cisplatino más VP-16 (etopósido)


Actualmente se utiliza también la Adriamicina liposomal, que produce menos alopecia y cardiotoxicidad que la Adriamicina normal.

Aplicaciones: IA y IB G1 y G2 nada. IA y IB G3, implantes en cápsula, enf fuera del ovario, ascitis tumoral o citología positiva y IC daremos 3 ciclos a/v uno solo (carboplatino). Desde II PQT.

Después de los 6 ciclos (o los que sean) 2ª laparotomía llamada second-look si la 1ª y la QT quitaron todo o Qx de rescate si vemos restos. Su realización sistemática está en revisión, últimamente se selecciona a quien se le hace.
  • Respuestas 75%, completa 40-50%, histopatológica 20-25%, Superv libre de enfer. 15-20 meses (tiende a recaer aunque con buenas respuestas).

Seguimiento:

Para detectar precozmente recidivas: valoración clínica, hematológica y BQ y determinación de CA-125 (en relación con la masa tumoral existente). ECO, TC y/o RM según las necesidades.


Diagnóstico precoz:

Es muy poco prevalerte por lo que haría falta test dg de gran S y E. Combinación de CA 125 y ECOTV no es lo suficientemente eficaz. Solo se emplea en mujeres con 1 o + AF de primer grado de CA ov o CA mama: EF+ECOTV+Ca125/año para descartar Lynch II.

Recordar algoritmo GINE:

Valoración del volumen ecográfico del ovario (cc):

  • <= 15 (premenopáusica <50a), <=10 (menopáusica 50-55), <=8 (post>55a)⇒ECO anual.

  • Si > en cualquiera de ellos: repetir ECO 4 semanas:⇒normal: ECO anual

⇒anormal: valorar índices morfológicos y hemodinámicas vistos y Ca 125; si normales ECO anual y si anormales laparoscopia.

TUMORES GERMINALES DEL OVARIO:

  • Son poco frecuentes (< 5%). Muy parecidos a los del testículo.

  • Presentan marcadores tumores útiles, que ayudan al dx.: Alfa fetoproteína y Beta HCG

  • Manejo análogo a tumores germinales testiculares.

  • Estadios I, II, II Cirugía + Quimioterapia
    (limitados al abdomen) BEP. (Bleo+Etopo+ Platino)

  • Estadios IV Quimioterapia
    PVP (Platino+ Vinblas+ Bleo)




2. CARCINOMA DE ÚTERO:

A. CARCINOMA DE CÉRVIX UTERINO:

Epidemiología:

  • Es España y países similares es el 3º en frecuencia de los ginecológicos (recordar regla pnemotécnica: MECOV=Mama Endometrio Cervix Ovario Vulva) mientras que en los Países Subdesarrollados es una verdadera plaga (ej prototípico es México donde incluso campañas de médicos por los pueblos para hacer Papanicolaus). Antes lo era tb en los desarrollados hasta la aparición del Papanicolau hace 70-80 años.


  • 4,5% tumores mujer, en aumento las formas preinvasoras (SIL) por el dg precoz lo que además hace bajar la edad media y la mortalidad. Hoy día máximo en 40-55 años y solo 10% menos de 35 años.
  • Se le considera casi como enfermedad venérea ya que está altamente relacionado con el papiloma virus (factor biológico).

  • Afecta preferentemente a:

  • Mujeres de bajo nivel socio-económico.

  • Relaciones sexuales precoces y frecuentes (muchas parejas aumenta la posibilidad).

  • Mala higiene sexual (especialmente del varón).

Historia natural:


  • Invasión fisiológica del exocérvix por mucosa endocervical en la unión escamo-columnar que se repara mediante reepitelización con plano poliestratificado (el normal).

  • Ocasionalmente esta reepitelización es anómala, aparecen alteraciones en la diferenciación o displasia:

    • Clasificación CIN: I=displasia leve (anomalias nucleares y mitosis en 1/3 basal), II=displasia moderada (2/3) y III=grave o ca is (no maduración ni diferenciación celular).

    • Clasificación Bethesda (más nueva): SIL bajo grado (CIN I; asociada VPH) y SIL de alto grado (CIN II y III).

  • Clínicamente son asintomáticas.

  • Para el tto: son lesiones premalignas no invasoras y por ello curables 100%:

    • SIL bajo grado: destrucción ámplia (5-8 mm profundidad) con crioT, termocoagulación o láser. Si fracasan conización.

    • SIL alto grado: conización (extirpación de un cono cervical) con bisturí frío o asa de diatermia.

  • Tiene un desarrollo lento de unos 10-15 años con esta fase preclínica juvenil antes de hacerse invasor que ya no se cura frecuentemente (es quimiorrefractario).
  • Tipo histológico: Escamoso o epidermoide: 85%. Sus dos variantes más FREC son el de células grandes queratinizado y el de células grandes no queratinizado.

Otros: Adenocarcinoma (mujeres más jóvenes; peor pronóstico).10%. El problema es que está aumentando.

Adenoescamoso.


  • Otros mucho menos FREC: sarcoma, melanoma y linfoma.

Factores de Riesgo:


  1. Factores sexuales: multiparidad, comienzo precoz relaciones, promiscuidad, promiscuidad de el/los compañeros sexuales…

  2. Factores infecciosos: VPH 16 y 18>> 31, 33, 35. VHS II refleja la promiscuidad y además se considera un promotor de este cáncer.

  3. Inmunosupresión: Tx Renal, VIH (relacionado con CIN recurrente).

  4. Tbco: aumenta 4-13 veces la incidencia.

  5. SIL (sobre todo el de alto grado).

  6. Otros (no demostrados): GSA, ACncO, bajo nivel socioeconómico, EtOH,…

Clínica:

En la mayoría de los casos asintomático. En etapas tardías el síntoma más precoz y característico es la metrorragia, tb puede aparecer leucorrea (serosa, purulenta o mucosa y en avanzadas fétida). Las pérdidas se hacen continuas al final y la mezcla de sangre y flujo da el aspecto de “agua de lavar carne”.

Profilaxis y Diagnóstico precoz:




  1. Citología (Papanicolau). Triple toma: vaginal, endocervical y ectocervical. S 80-90% y E 99%. En el adenoca baja la S. Debe realizarse a todas las mujeres desde el primer coito de manera anual tres años consecutivos y desde entonces si resultados negativos cada año o dos (en discusión esta periodicidad).


Los resultados pueden ser: normal (75%), insatisfactoria (5%: cél ocultas por sangre, inflam intensa, desecado, mala tinción, material insuf), infecciones, cambios reactivos (reparación inflamatoria, DIU, vaginitis atrófica, radiación,…) y anormal:

-ASCUS: céls atípicas escamosas de significado incierto:6%.

-SIL bajo grado 5% y SIL alto grado 2%.

-AGUS: céls atípicas endocervicales. 0,5%.

-carcinoma escamoso o adenocarcinoma.

Actitud:

-Normal y cambios reactivos: repetir cada 1 o 2 años (hay quien dice: cada 1 si FR, cada 2 sin).

-No satisfactoria e inflamatoria (esta atarla previamnet): repetir a los 15 días.

-Anormal: -HSIL y LSIL: colposcopia

-AGUS: repetir a los 3-6 meses (puede evolucionar a cualquier cosa): si sigue AGUS legrado endocervical o conización.

-ASCUS: repetir a los 3-6 meses. Si sigue ASCUS colposcopia.
  1. Colposcopia: visualización directa y macroscópica del cervix; simple o completada con el test de Schiller (lugol al 1 %: no captantes pueden ser malignas y por ello deben biopsiarse.

Resultados:

-normal: epitelio pavimentoso, cilíndrico y ZT normal.

-insatisfactoria: no visible endocx o ZT, inflamación grave (atarla).

-anormal: ZT anormal (metaplasias), neoformaciones vasculares (punteados basófilos y/o mosaico, superficie irregular (ulceraciones), leucoplasias, zonas yodo negativas y vasos atípicos.

Actitud derivada:

-normal o LSIL: repetir citología a los 6 meses y si es normal seguimiento periódico.

-HSIL, colposcopia insatisfactoria o persiste citología anormal en el caso anterior: LLETZ (extirpación ZT) y si es atipia glandular legrado o conización.

-anormal: -lesión no delimitada: conización.

-lesión delimitada⇒biopsia dirigida si anormal como colposcopia no satisfactoria y si normal repetir citología.


-si atipia glandular legrado o conización.
  1. Biopsia: cuando se encuentra una citología sospechosa.


4. Conización: si colposcopia dudosa, discordancia citología-colposcopia o biopsia no diagnóstica.

Propagación:

  • Extensión directa: vagina (bastante precoz, primero fondos de saco y después tercio superior y finalmente el inferior), parametrios (ligs uterosacros y cardinales). Cuando el espacio paracervical o parametrial está invadido totalmente produce la “pelvis congelada”.

  • Linfática.

  • Sanguínea: Mtx pulmonares en el 5% enfermedades avanzadas.

Estadificación FIGO: (también existe la TNM, pero se usa menos)

  • Estadio 0 Carcinoma in situ.

  • Estadio I Lesión microscópica y confinada al cuello


Ia: preclínico (dg por biopsia). Ia1 invade estroma <3x7mm. Ia2 3-5x7. <7mm extensión

Ib: lesiones mayores a las anteriores.
  • Estadio II Traspasa el cuello pero no llega a la pared pélvica ni al 1/3 inferior de la

vagina. IIa (sin afectación parametrios) y IIb (con).

  • Estadio III Alcanza la pared pélvica y/o el 1/3 inferior de vagina o hidronefrosis o riñón


no funcionante. IIIa (1/3 inf vagina), IIIb (pared pélvica, hidronefrosis o riñón funcionalmente anulado).
  • Estadio IV Afecta a Vejiga o recto o fuera de pelvis. IVa (extensión a mucosa órganos

Adyacentes) y IVb (Mtx a distancia).

Factores pronósticos:

  1. Grado de invasión en profundidad y en extensión (cuando está limitado al útero existe una gran curación, si lo sobrepasa es mucho peor).

  2. Afectación ganglionar (más frecuente en estadios avanzados; cuando se extienden fuera del útero), linfática y vascular.

  3. Tipo histológico (peor adenocarcinoma).


4. Tamaño tumoral.

Tratamiento:


Cirugía:

Es el tratamiento básico: histerectomía radical tipo Wertheim-Meigs.
  • Si profundidad < 1 mm o “in situ” o Ia con deseos reproductivos, puede tratarse con conización, dejando márgenes limpios.

  • Ggs retroperitoneales: hay discusión sobre si se ha de realizar una limpieza ganglionar; si existe sospecha de que están afectados se quitan.


  • Ovarios: en postmenopaúsicas se extirpan como profilaxis del cáncer de ovario; en mujeres premenopaúsicas se deja uno para evitar entrar en una menopausia precoz.

RT:

Cuando la enferma no es candidata a la cirugía: RADIOTERAPIA, combinada externa + interna. Es igual de eficaz en los estadios iniciales que la cirugía.

Se aplica a pelvis y ganglios para aórticos para control local; se evita así que afecte al recto y al sistema urinario; evitando también que la paciente tenga una mala calidad de vida.

QT:

Reservada para determinados casos de estadios III y IV para bajar las Mtx a distancia. Los más empleados son cisplatino y carboplatino, 5-fluor-uracilo, bleomicina e ifosfamida. .

Las combinaciones más usadas son Cisplatino solo o Cisplatino con Bleomicina o 5_FU. La duración de la respuesta 4 a 8 meses.


En desarrollo: vacuna para diferentes serotipos de VPH.

Estadio IA: HA total simple o con DA según edad. Si deseos descendencia puede optarse por cotización siempre que márgenes de seguridad libres y después de satisfecha reevaluar.

IB y IIA: sin ganglios afectados paraaórticos: discutido: Qx (Wertheim Meigs), otros hablan de RT y otros combinados (Qx+RT, QTneoady+Qx, QT+RT). En principio Qx.


con ganglios afectados: peor pronóstico. RT, se intenta Qx aunque generalmente es difícil.

IIB: desde aquí ya no Qx, RT, en III int+ext y en IV RT y QT si la enfermedad está diseminada. Hay quien habla de aplicar QT de radiosensibilización.

Prevención:

Primaria: evitar factores de riesgo. Vacunación.

Secundaria: dg precoz: discutido si la citología debe hacerse cada año o cada dos años.

B. CARCINOMA DE ENDOMETRIO (CUERPO UTERINO):


Epidemiología:
  • Es el tumor maligno más frecuente dentro de los ginecológicos. El 4º de la mujer en conjunto.


  • Su incidencia ha aumentado en los últimos años. En España 10/100.000 año.

  • Más FREC en >50 a, pico máximo a los 70 años.

Clasificación histológica:
  • Adenocarcinoma puro 70%. Se origina en el epitelio glandular.

  • Adenoacantoma (mixto con escamoso). Mejor pronóstico que el anterior.

  • También pueden existir sarcomas, aunque mucho menos frecuentes.

  • Escamoso (se piensa que proviene del cérvix).

  • De células claras: el de peor pronóstico.


  • Recordar que puede ir precedido de cambios displásicos y surgir sobre una hiperplasia endometrial:

    • Sin atipias (simples o complejas): 2%. Por ello no son precancerosas.

    • Con atipias (simples o complejas): casi el 25%. Claramente precancerosas.

Tipos funcionales:

  • Estrógeno-dependientes: pueden aparecer en el contexto de THS o de HNT (HormoNoTerapia) en ca de mama (tamoxifeno).

  • Independientes de estrógenos: peor pronóstico porque se dan a mayor edad y tienen diseminación más frecuentemente.

Factores de riesgo:
  1. PARIDAD: nulíparas mayor riesgo.

  2. CICLO MENSTRUAL: menarquia precoz, menopausia tardía y ciclos anovulatorios (aumenta el estímulo estrogénico para el endometrio: SOP,…).

  3. OBESIDAD: convierten andrógenos a estrona en el TCS. En la peri y post menopausia es frecuente la producción de estrona especialmente en personas obesas. Tb la menopausia tardía (donde existe un mayor trabajo del endometrio y por tanto un mayor riesgo de sufrir mutaciones).

  4. FACTORES HORMONALES:


  • Estrógenos aislados (sin compensación progestágena).

  • Tamoxifeno (antiE con cierta act estrogénica intrínseca).

  • AcncO combinados tiene efecto protector a largo plazo.

  • Tbco: parece disminuir levemente (dado que baja los estrógenos).
  1. OTROS: FR clásicos como DM, HTA, colelitiasis e hirsutismo pero no hay evidencia científica de estas asociaciones.


  2. GENÉTICOS: también puede formar parte de un síndrome de Lynch II. Además existe cierta asociación con el ca de mama.

Clínica:

  • Suele ser escasa.

  • El signo fundamental es la metrorragia o “leucorrea en agua de lavar carne”. Es fácilmente sangrante por lo que el diagnóstico es relativamente precoz, sobre todo en mujeres postmenopaúsicas, a las que generalmente se las realiza un legrado después del sangrado, el cual se lleva el cáncer incipiente.


  • Puede producir dolor, síntomas digestivos y urinarios en estadios tardíos.

  • Tb puede dar piometra que es una manifestación muy tardía también.

Extensión:
  • Crece hacia el interior de la cavidad en forma de pólipo.

  • Al crecer invade miometrio y cérvix.

  • Disemina vía linfática y hematógena y directa a peritoneo; más que invadir localmente.


Diagnóstico:

  • Es fundamentalmente histológico, sospechar ante toda metrorragia peri o postmenopáusica o en postmenopáusica con piometra o células endometriales en la citología (Papanicolau). La muestra se obtiene hoy día por histeroscopia+biopsia dirigida que ha sustituido al legrado freaccionado (2ª elección).

  • La ECO TV (+/- Döppler) es solo orintativa.

  • Estudio de extensión: palpación de adenopatías inguinales y supraclaviculares y Rx Tx. En el caso de sospecha Mtx extrauterina pedir TC y/o RMN.

  • El Papanicolau no es una buena técnica diagnóstica dado que no es un cáncer descamativo.

  • El 80% de los diagnósticos se consiguen en fase localizada.

Diagnóstico precoz:


No hay todavía posibilidad dg rentable de screening ca endometrio. Se podría seleccionar como grupo de R a pacientes sometidas a hiperestrogenismo conocido: grandes obesas, tto con E prolongado no balanceado con progestágenos, tamoxifeno.

El algoritmo propuesto (GINE) es a partir de los 45 valorar grosor endometrial por ECO:

  • <= 4mm sin alteración⇒ECO anual.

  • Grosor no medible ⇒normal: ECO anual

  • <= 5 mm con alteración ⇒hacer cepillado endometrial ⇒anormal: biopsia endometr.

  • > 5 mm con /sin alteración⇒biopsia endometrial (histeroscopia).

    • En cualquiera si biopsia anormal legrado.

Clasificación por estadios. FIGO:

  • Estadio 0: carcinoma in situ.

  • Estadio I Confinado a cuerpo de útero. La gran mayoría se curan. Ia (limitado al endometrio), Ib (invade <1/2 miometrio), Ic (invade >1/2 miometrio).

  • Estadio II Cuerpo y cérvix, pero no sale del útero. IIa afectación exclusiva de las glándulas, IIb invasión del estroma cervical.

  • Estadio III Sale del útero pero no de la pelvis menor. No invade vejiga ni recto. IIIa (serosa y/o los anejos y/o citología peritoneal +), IIIb (Mtx vagina, gg pélvicos y/o paraaórticos).

  • Estadio IV Sobrepasa la pelvis: IVa (Afecta a mucosa vesical o intestinal) IVb (Mtx a distancia incluyendo gg linfáticos intraabdominales o inguinales).

Pronóstico y supervivencia:

  • Su tasa de curación es alta, superior al 65%.


  • Depende de:
  • Factores pronósticos:

-edad: jóvenes mejor. -tipo histol: células claras el peor.


-grado histológico: más diferenciados mejor. -invasión miometrial: peor pron.

-citología peritoneal: si positiva peor. -Rcp hormonales: si mayor núm mejor.

-tamaño tumoral
  • Extensión de la enfermedad.

  • Estadio: decae con la progresión del estadio, pero globalmente alcanza el 66%.

Tratamiento:

Estadio I y II (la gran mayoría):

  • CIRUGÍA +/- RT:


-laparotomía con revisión de la cavidad peritoneal, ID y colon y citologías peritoneales. Muestras de gg pélvicos y paraaórticos.

-0 y I G1: HA total+ DA (la mayoría son postmenopáusicas y así quitamos estrógenos)..

-I G2 y G3: HA+DA+LA pélvica y braquiterapia (tb se da esta si invade miometrio)..

-II: HA radical Wertheim-Meigs que incluye LA pélvica de cadenas ilíaca común, externa, interna y fosa obturatriz+resección de un manguito superior de la vagina (1/3 aprox). Se da tb RT.

Tratamiento estadios III y IV

  • Estadio III: CIRUGÍA (si se puede, no son todos operables) con disección ganglionar + RT local y/o externa ( paliativa y no curativa).

  • Estadio IV: -si receptores hormonales positivos : Progestágenos: medroxiprogesterona
    antiestróg: tamoxifeno Acetato de megestrol
    -si receptores negativos: Quimioterapia: Cisplatino + Adriamicina. Esta es una pauta antigua, hoy día carboplatino+taxol.

La quimioterapia es poco efectiva, es paliativa (en el ovario era curativa); pero sí hay respuesta a las hormonas cuando los receptores son positivos.

C. SARCOMAS UTERINOS:

Originados en el estroma uterino (origen mesenquimal). Lo + FREC leiomiosarc cuerpo.

Frecuentes metástasis pulmonares: dan la típica imagen en suelta de globos.

  • Estadios limitados a útero: CIRUGIA (a veces se utiliza también la radioterapia


pero es poco eficaz)
  • Diseminados o en recaída: QUIMIOTERAPIA (buena respuesta)

    Cisplatino o
    en leiomiosarcomas Ifosfamida
    Adriamicina


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