Dr. Miguel Fernandez Ruiz. Cirujano de la Enfermería de la Plaza de Toros de La Ribera. Logroño (La Rioja)






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fecha de publicación24.07.2015
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Dr. Miguel Fernandez Ruiz. Cirujano de la Enfermería de la Plaza de Toros de La Ribera. Logroño (La Rioja)
ANALISIS DEL TRAUMA TAURINO
Se puede definir como trauma taurino el ocasionado por el toro como agente agresor, considerando a la persona que lo sufre un politraumatizado por la variedad de lesiones que se pueden sufrir: heridas, contusiones y fracturas.

El Toro como agente agresor:
Los toros de lidia tienen un peso promedio de 400 a 500 kilogramos y alcanzan velocidades de 30 a 35 kilómetros por hora, con una fuerza representada por su gran masa muscular en el cuello y los cuartos traseros; se calcula que en su cornamenta es capaz de sostener tres veces su peso. Estas características de velocidad, peso y fortaleza explican la severidad y magnitud del trauma que producen cuando embisten al lidiador que en promedio pesa 70 kilogramos. Las lesiones en su gran mayoría son producidas por las astas del toro, las cuales causarán menor o mayor daño dependiendo de su configuración, aspecto del extremo del asta, trayectoria y fuerza del animal, que se incrementa con la velocidad que éste tenga. Son en realidad heridas parecidas a las de guerra o las producidas por una bala o proyectil

El cuerno es una formación anatómica análoga en su origen a las uñas y pezuñas de los ungulados, constituyendo en el toro de lidia el arma esencial de su pelea y defensa; tienen una constitución que va de cartílago a hueso, presentando una curvatura a partir de su arranque, volviéndose suavemente hacia adelante y terminando en las puntas o pitones hacia arriba; a la primera parte junto al nacimiento se le llama cepa, rodete o base, la segunda o parte central se le llama pala y a la parte terminal o remate puntiagudo se le conoce como pitón; las medidas que puede alcanzar oscilan entre 10 y 40 centímetros de longitud con un promedio de 22.5 y un diámetro de 15 centímetros en la base. Estas medidas nos explican las lesiones multiorgánicas, mutilantes, anfractuosas en los diferentes tipos de cornadas. La fuerza desarrollada por el asta del toro en el impacto es de enorme violencia.

La observación de cómo se producen las diferentes lesiones y sus particularidades, será de gran ayuda para comprobar el mecanismo de producción y valorar el tipo de tratamiento a realizar; igualmente la observación de las características del cuerno son importantes para la valoración de la cornada siendo los más peligrosos los de cornamenta cornidelantera y astifina.
Cuando el toro siente que ha corneado realiza movimiento de flexo-extensión del cuello y giros de la cabeza, “derrotes”, causando múltiples lesiones y trayectorias algunas veces sorprendentes. Es de suma importancia para el cirujano conocer si los cuernos del toro causantes de la lesión, eran cuernos grandes "cornalones" o pequeños "cornicortos", gruesos "astigordos" o delgados "astifinos","afeitados" o no, para determinar en forma aproximada la profundidad de la herida, ya que es posible valorar ésta con el diámetro que presente el orificio de entrada y naturalmente por el grosor del cuerno del toro.

Las lesiones por cuerno de toro, no se limitan al desgarro directo de los tejidos afectados, si no que pueden producir contusión, a veces bastante grave, fuera del perímetro alcanzado por la punta del pitón, tal como se han demostrado en estudios experimentales, comprobando que las líneas de fuerza que se suscitan en los tejidos se encuentran notoriamente adelantadas de la punta del pitón que hiere, evidenciándose así, el por qué de las lesiones a distancia.

Mecanismo de producción:

El mecanismo de la lesión explica las múltiples trayectoria que se encuentran en las heridas por asta de toro. Cuando el cuerno se introduce en el organismo, el toro levanta al torero con un derrote, en este momento se presenta la primera trayectoria hacia arriba; el cuerpo del lidiador gira por principios físicos, buscando equilibrar su centro de gravedad, con el pitón como eje, lo que hace casi siempre que el toro realice otro derrote, produciéndose la segunda trayectoria hacia abajo del organismo del lidiador y puede continuar lesionando siempre que no se desprenda del cuerno, por lo tanto la lesión es un cono de base inferior y su vértice es el orificio de entrada como describió García de la Torre.
Además de las cornadas como agente directo del trauma también esta el cuerpo del animal y las pezuñas, estas últimas causan lesiones cortantes y fracturas al pisotear al torero y las terribles lesiones de columna por sus secuelas .
Tipo de lesiones :

La cornada es el contrapunto dramático de las fiestas. Las lesiones ocasionadas por el cuerno son muy variadas y de acuerdo a su profundidad se dividen en: varetazo, puntazo y cornada propiamente dicha.
- Varetazo : Es la escoriación dermoepidérmica por fricción, que producen las astas sin penetrar el pitón, se presenta cuando el cuerno alcanza el cuerpo del lidiador tangencialmente, preferentemente con la pala del pitón
- Puntazo : Cuando el pitón alcanza al lidiador en forma oblicua o perpendicular y la solución de continuidad es poco profunda, no penetrando en la fascia muscular.
- Cornada : Cuando el pitón penetra más allá del plano aponeurótico. Existe una cornada especial, que recibe el nombre de cornada cerrada o “envainada”, denominándose así, a las heridas producidas por el asta del toro, en la cual no se lesiona la piel; pero si todas las capas profundas como son: La aponeurosis, los músculos, vasos y órganos internos; es como si el cuerno penetrara cubierto con la piel; requiere para que se presente el relajamiento de la piel y la aponeurosis, lo que permite que el pitón se cubra de piel y penetre, desgarrando los planos profundos. Con más frecuencia se presenta al banderillear, lesionándose el abdomen y en los picadores en los muslos. Esta lesión se debe tratar correctamente ya que al pasar inadvertida puede ocasionar graves complicaciones y el retraso en la convalecencia de muchas cornadas diagnosticadas inicialmente sin complicaciones. En algunas ocasiones la piel no presenta ni la más leve escoriación, en otras si se logra observar el varetazo.
Infección:

La herida por asta de toro es una herida sucia; la flora bacteriana es mixta que incluye los gérmenes anaerobios y los aerobios Gram. (+) y Gram. (-). El riesgo de infección , según diversas series de la bibliografía médica, se sitúa entre el 22 y 43%
Es importante el cálculo adecuado de la dosis del antibiótico para lograr niveles tisulares terapéuticos y recordar que si la cirugía se prolonga o el paciente pierde un volumen importante de sangre, se debe administrar una segunda dosis, para mantener los niveles tisulares adecuados. Igualmente se debe de realizar profilaxis antitetánica con gamma globulina o una dosis de recuerdo de la vacuna; como curiosidad relataré que solo una mínima parte de los “actores” de la fiesta de los toros (toreros, banderilleros, picadores etc.) están correctamente vacunados

TRATAMIENTO :
Los principios básicos del tratamiento de las heridas por asta de toro se basan en los principios del tratamiento de las heridas de guerra; incluye una correcta evaluación y exploración amplia (exploración digital de la herida y los probables trayectos para planear la incisión quirúrgica, desbridamiento de los tejidos desvitalizados y contundidos (resecar adecuadamente los bordes de la piel y tejidos lesionados con bisturí – Friederich-) y drenaje

La actuación inicial ante una herida por asta de toro sigue los mismos principios de atención del politraumatizado. Las etapas de manejo de cualquier paciente en estado crítico son

  1. Manejo inicial : Despejar la vía aérea y ventilación adecuada. Control de la hemorragia y reposición de la volemia. Valoración y exploración de las heridas y fracturas, con atención a los traumatismos craneoencefálicos y vertebrales. Examen inicial con exploración del torero en la mesa

  2. Reanimación cardio-pulmonar cuando exista paro cardio-respiratorio

  3. Segundo examen mas completo, al terminar la fase de reanimación.

  4. Cuidado definitivo del paciente, con la valoración del tratamiento a realizar en la enfermería de la plaza y/o su evacuación hacia el hospital de referencia, estando ya el torero estabilizado.

Si la lesión se repara en la misma plaza, es preferible cerrar todos los planos ya que la herida por contaminada que sea, no ha tenido tiempo de que las bacterias proliferen severamente y se convierte en limpia contaminada. No hay que olvidar la medicación antitetánica y la antibioterapia antes mencionada.

Según la zona lesionada el manejo de la herida requerirá de alguna particularidad. La herida cervical plantea el interrogante de cual debe ser la vía de abordaje, se recomienda una incisión vertical anterior al músculo esternocleidomastoideo (cervicotomía clásica) con la que los cirujanos de urgencias estamos bastante familiarizados y en caso que la lesión atraviese la línea media, se puede realizar otra incisión similar contra lateral o prolongar una en forma de U. En general la incisión depende de la lesión, cuyo trayecto es a veces caprichoso y obliga a realizar las incisiones existentes para la cirugía especializada de cuello, las cuales deben ser conocidas y manejadas por el cirujano de urgencias.
Cuando la lesión es vascular con compromiso venoso unilateral, se recomienda la ligadura, en cambio si la lesión es arterial y existe estabilidad hemodinámica, se impone el desbridamiento y la sutura primaria o colocación de injerto venoso homologo con yugular externa o safena invertida; si en cambio existe inestabilidad hemodinámica del paciente con peligro de muerte por anemia aguda, se impone la ligadura. En lesión de traquea, los signos y síntomas más frecuentes son: “burbujeo” a través de la herida, disnea o estridor, hemoptisis y enfisema subcutáneo; se debe realizar traqueotomía para asegurar la vía aérea y la reconstrucción debe realizarse de forma primaria. En la lesión esofágica la reparación primaria debe realizarse en las primeras 12-24 horas.

El trauma de tórax es el que ocasiona mayor número de muertes en el sitio del accidente, en especial cuando hay trauma cardíaco y de grandes vasos, además ocasiona graves situaciones que debe tener en cuenta el cirujano como son el tórax inestable, la contusión pulmonar, las fracturas costales y la presencia de heridas en otros órganos. En la radiografía del tórax habrá que analizar el compromiso óseo y del parénquima pulmonar, tamaño del mediastino, presencia o no de aire, hemoneumotórax aislados y combinados, enfisemas subcutáneos y atelectasias entre otras. La fractura de la primera costilla ocurre aproximadamente en el 10% de los traumatismos torácicos y esta asociada a las formas más severas de trauma cerrado, las fracturas costales suelen ocurrir en numero de 3 a 4 en las primeras, siendo menos frecuentes en las 3 últimas. La contusión pulmonar puede presentarse con o sin lesión ósea, pero es más frecuente que no ocurran fracturas, asimismo el enfisema subcutáneo rara vez esta asociado a fracturas óseas; debe tenerse en cuenta que las contusiones pulmonares aunque no sean observadas desde el punto de vista radiológico pueden comprometer severamente la función pulmonar.En trauma penetrante recomendamos realizar siempre una toracotomía, cuya modalidad depende del sitio de la lesión, que permita una excelente exposición, lavado exhaustivo de la cavidad pleural y reparar estructuras comprometidas con resecciones parciales o totales del parénquima pulmonar lesionado. Mención especial merecen, por su complejidad y gravedad las lesiones en el hueco axilar, con heridas vasculares y de lesión del plexo braquial.
Las heridas abdominales son las más frecuentes, sobre todo las posteriores. Se recomienda realizar laparotomía exploradora con incisión en línea media realizando las clásicas maniobras de levantamiento del colon para explorar el retroperitoneo; se debe realizar una exhaustiva revisión de los órganos intracavitarios para no dejar pasar lesiones que más adelante nos aumentarían las complicaciones. En la herida hepática se evalúa la magnitud y se maneja de forma convencional de acuerdo al grado de complejidad. En heridas del bazo, independiente del grado recomendamos la esplenectomía.
En las lesiones genitourinarias se debe intentar conservar la mayor cantidad de tejido posible.
Merecen una consideración especial las heridas en el dorso, definido este como el área comprendida entre las dos líneas axilares medias hacia atrás, y desde el limite inferior de la sexta costilla y la punta de la escápula hasta la cresta ilíaca en ambos lados; esta región corresponde a los limites externos de la reflexión peritoneal por delante y la excursión del diafragma con los movimientos respiratorios en la parte posterior. Esta heridas plantean problemas de diagnóstico y tratamiento debido a las estructuras músculo aponeuróticas y óseas encontradas en esta zona, en donde se interponen los órganos torácicos, abdominales y retroperitoneales, impidiendo en un momento dado determinar si la lesión ha penetrado o no en la cavidad abdominal y/o torácica y a la vez si ha comprometido estructuras de vital importancia.
Las heridas vasculares son el grupo de lesiones más llamativas y que requieren casi siempre un tratamiento inmediato; en caso de existir lesión venosa en las extremidades se valoraran el retorno, y si éste se preserva se puede realizar ligadura de las venas comprometidas; en caso de lesión arterial principal es obligatorio realizar sutura o resección y anastomosis término - terminal; así como también injertos autólogos con vena safena evitando al máximo la necesidad de injertos sintéticos por la alta frecuencia de complicaciones infecciosas.
Otro tipo de lesiones muy importantes son la heridas perineales y escrotales; este tipo de trauma es el más frecuente en las encierros. La herida colorectal debe manejarse siguiendo los criterios básicos de colostomía, lavado distal y drenaje presacro.

CONCLUSIONES:


1.- El trauma taurino reúne unas características especiales por el agente productor (cuerno) y el mecanismo de producción.
2.- La herida es sucia, mutilante con gran destrucción de tejidos y órganos, presentando una alta tasa de complicaciones, secuelas y morbimortalidad.
3.- El tratamiento requiere un perfecto conocimiento anatómico, siendo de por sí una parte muy importante de la patología quirúrgica en nuestro entorno y en los países latinoamericanos, Portugal y sur de Francia, en donde existen festejos taurinos. Comprende una exhaustiva exploración, sobre todo digital, de todos los trayectos, limpieza, desbridamiento, Friederich (escisión de tejidos contundidos y necróticos), drenaje amplio y cobertura antibiótica.

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