Resumen Ejecutivo






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Segundo Informe y Final del estudio:

Propuesta de Modificaciones Regulatorias que tengan Evidencias en Apoyo a la Disminución de la Obesidad”.
Estudio realizado por Académicos de la Pontificia Universidad Católica de Chile para el Ministerio de Salud según Términos de Referencia Adquisición No. 757-574-COO6 sobre Apoyo Disminución de la Obesidad.


Santiago, Marzo 26 del 2007.

Presentación:

Este trabajo fue preparado por los siguientes académicos: Dres. Francisco Mardones S., Francisco Mardones R., Federico Leighton P. y Jaime Rozowski N. Aportó especialmente con el capítulo de Recomendaciones el Dr. Jorge Jiménez de la Jara. Además han colaborado los siguientes estudiantes de medicina: Daniela Gattini, Felipe Oyarzún, Trinidad García-Huidobro y Connie Ralph.

Índice Páginas

- Resumen Ejecutivo ………………………………………………………. 4-10

- Apoyo a la lactancia materna en la mujer trabajadora durante el segundo trimestre post-parto…………………………………………………………….11-15

- Control de la propaganda en televisión de alimentos para niños……...16-25

- Prohibición del consumo de bebidas azucaradas en las escuelas…….26-32

- Alimentación laboral mediterránea……………………….. ………………33-49

- Aumento de actividad física y educación nutricional en las escuelas….50-62 Desarrollo de regulaciones urbanas para incentivar la actividad física (Ciclo vías en los proyectos de infraestructura y vivienda)……………………….63-67

- Control de grasas saturadas, grasas trans y otros alimentos densos en energía en la dieta a través de medidas legales y económicas…………..68-74

- Experiencia de Finlandia (Karelia del Norte)………………………………75-79

- Experiencia de Corea del Sur……………………………………………….80-83

- Experiencia de Brasil…………………………………………………………84-87

- Recomendaciones de políticas anti-obesidad (de agencias y comités de autoridades o sociedades científicas)……………………………………......88-96


Resumen Ejecutivo

Antecedentes

Este estudio se realiza frente a la urgente necesidad de proponer medidas regulatorias que conduzcan a una inmediata prevención de la obesidad. Ellas pueden abarcar distintas sectores, tales como educación, medios masivos, política tributaria, política de transportes, política laboral, y otras. La alimentación institucional es otra de las esferas posibles de acción donde ya se desarrollan acciones en el sector salud (PNAC y PACAM) y el sector educación (JUNJI y JUNAEB) en relación a la prevención de la obesidad. Estos programas institucionales no se incluyen en este reporte pero se incluye la alimentación institucional laboral que constituye un nuevo campo de acción.

El Código Sanitario, sometido desde antigua data a una permanente revisión, incluye disposiciones relativas a la alimentación que deben tomarse en cuenta en este tipo de propuestas. El Gobierno inició el etiquetado nutricional a fines del año 2006 lo que abre camino a una mejor información de la población en este ámbito. Después de las medidas iniciales se espera que se continúe con la implementación del etiquetado obligatorio de alimentos que pudieran tener contenidos no deseables en azúcar y fibras. Dada esta reciente puesta en marcha del etiquetado nutricional en Chile no se incluyen nuevas propuestas en esta materia. Sobre la posible incorporación de mensajes saludables o de advertencia en el etiquetado no se contó con información sobre evaluaciones de su uso en la literatura internacional.

El estudio se concentró en primer lugar en la selección de estrategias específicas. En segundo lugar se revisó la experiencia de tres países con algún éxito en la prevención de la obesidad y en tercer lugar se presentan las recomendaciones más importantes de las organizaciones políticas y técnicas en la lucha contra la obesidad.

1. Selección de estrategias específicas

1. a Metodología para seleccionar las estrategias

Se revisaron en primer lugar aquellas medidas regulatorias con evidencia de estudios realizados sobre su posible impacto, considerando para ello todas las publicaciones disponibles de estudios observacionales y priorizando las revisiones de la Cochrane Library en cuanto a estudios experimentales. Algunas de estas intervenciones tienen sólo evidencia inicial y la mayoría no tienen evaluaciones realizadas en nuestro país. La evidencia necesaria para la acción ha sido discutida recientemente por un editorial del Bulletin of the World Health Organization (2007; 85: 247), sugiriendo que los vacíos de conocimiento sean incluidos en las agendas nacionales de investigación.

1.b Estrategias seleccionadas

Se presenta una selección de estrategias con alta probabilidad de ser aplicadas con éxito en Chile y las recomendaciones específicas para su aplicación en cada caso.

1.b.1 Licencia maternal post-natal prolongada

Se consideró la prolongación del post natal por lactancia materna porque la mayoría de los nuevos estudios y meta-análisis muestran un efecto protector de la lactancia materna con relación a la obesidad posterior. Aunque el efecto protector en la obesidad en el largo plazo parece ser pequeño a escala individual, tiene seguramente importancia a escala poblacional. Sobre la base de la evidencia internacional reciente, favorable a la idea de prevenir la obesidad con una lactancia materna prolongada, se analiza la situación chilena, especialmente durante el segundo trimestre de vida, para proponer expandir el reposo maternal con subsidio estatal durante ese trimestre. Esta medida se ha propuesto reiteradamente por diferentes autores. Si esta medida legal no fuera factible, se propone expandir durante el segundo trimestre de vida el reposo que al ser de sólo algo menos de medio día tendría un pago parcial equivalente. Esta propuesta está derivada de la solución lograda recientemente en el BancoEstado para ese período en orden a apoyar la lactancia materna de la mujer trabajadora. Dada la dificultad para empresas pequeñas de asumir este costo, se propone que el estado subsidie el reposo pagado por menos de medio día mientras que para el caso de grandes empresas como BancoEstado la misma empresa financie este costo.

1.b.2 Regulación de publicidad en alimentos para niños

En cuanto a la posible regulación de publicidad en alimentos dirigidos a los niños, se revisaron las recomendaciones recientes de un comité del Instituto de Medicina, Academia de Ciencias de los Estados Unidos, referidas a la propaganda de alimentos directamente a los niños, donde el medio principal es la televisión. También se revisaron las medidas legales y las autorregulaciones que existen para la propaganda de alimentos en TV en los diferentes países que han desarrollado alguna acción al respecto. Se puede concluir que la publicidad en alimentos dirigida a niños se concentra intencionalmente en aquellos niños que son muy jóvenes para distinguir entre la propaganda y la verdad y los induce a ingerir comidas rápida con alto contenido calórico y bajo contenido en nutrientes específicos que son de gran rentabilidad, según señala el reporte del Comité de los Estados Unidos. No debiera permitirse la continuación de hacer negocios de esta forma y las recomendaciones del Comité parecen ser muy adecuadas para Chile. El Ministerio de Salud de Chile podría considerar como primera opción que se establezca una autorregulación de las industrias en cuanto a propaganda de menores de 12 años. Si no ocurre la esperada autorregulación, debiera también considerar otras opciones que incluyen la prohibición legal de ciertas propagandas. Es necesario empezar a trabajar inmediatamente en un comité que vincule a la industria y al gobierno para cumplir con la mayoría de las recomendaciones con mayor apoyo científico que han sido hechas para los diversos países. El Departamento de Alimentos y Nutrición reporta que esos contactos ya se han iniciado lo que facilitará la labor.

1.b.3 Prohibición de ventas de bebidas azucaradas en las escuelas

La medida de prohibición de ventas de bebidas azucaradas en las escuelas considera también la promoción del consumo de agua y bebidas dietéticas. Se propone una ley similar a la de la venta de tabaco para esta medida regulatoria. Esas conclusiones se derivaron de la evidencia que existen problemas nutricionales y de salud asociados al alto consumo de bebidas azucaradas y que las investigaciones recientes realizadas en Dinamarca con adultos, seguidas por algunas con niños en los Estados Unidos y en Inglaterra, apoyan la idea de restringir su ingesta y promover el consumo de agua en las escuelas para prevenir la obesidad. En Chile ha aumentado notablemente el consumo de bebidas azucaradas, en forma similar a lo ocurrido en los Estados Unidos.

1.b.4 Regulación favorable a la alimentación laboral saludable

Se propone además una regulación favorable a la alimentación laboral

mediterránea o saludable, orientada en términos generales por las guías alimentarias del MINSAL, considerando que se puede lograr un notable efecto en la salud del hombre y mujer trabajador. Esta regulación deberá referirse por una parte a la oferta en los casinos y por otra a la forma de entregar el beneficio. La ley establece que las empresas deben financiar el almuerzo a los trabajadores. Se revisa la situación actual de Chile al respecto. La evaluación de salud a 8 meses del inicio de la experiencia de la Maestranza Diesel destaca los efectos de una dieta mediterránea libremente adoptada a través del tiempo y de las opciones alimentarias que se ofrecen al trabajador (esta evaluación preliminar no está publicada todavía).

1.b.5 Actividad física y educación nutricional en las escuelas

La necesidad de aumentar la actividad física y la educación nutricional en las escuelas como norma del Ministerio de Educación está avalada especialmente por la experiencia chilena de Casablanca. Sus resultados son notables y se propone implementar este programa en la educación básica y media. Se revisa también toda la literatura internacional disponible relativa a estas intervenciones escolares en este documento. La educación física incluirá especialmente ejercicios aeróbicos que son aquellos de larga duración en el tiempo y de baja intensidad. Ellos son los que utilizan principalmente la oxidación de los ácidos grasos libres como fuente de energía aunque la glucosa también se utiliza sobre todo en las etapas iniciales del ejercicio (González Gallego J. Nutrición y ejercicio físico. En: Gil A, ed. Tratado de Nutrición (III): Nutrición humana en el estado de salud. Madrid: Acción Médica, 2005; 467-500).

1.b.6 Ciclo vías en los proyectos de infraestructura y vivienda

Las ciclo vías en los proyectos de infraestructura y vivienda requieren también parqueaderos seguros y empiezan a ser consideradas como parte importante en la prevención de la obesidad a través del ejercicio físico de tipo aeróbico. La integración de las ciclo vías al sistema de Metro se considera seriamente por académicos chilenos.

1.b.7 Regulaciones legales y tributarias sobre alimentos densos en energía

El análisis de posibles regulaciones legales y tributarias impositivas en cuanto a grasas saturadas y grasas trans y otros alimentos densos en energía concluyó que es urgente para Chile en primer lugar proponer a las empresas la autorregulación del consumo de las grasas trans. Si ello no fuera efectivo en un plazo razonable debieran considerarse medidas similares a las tomadas por Dinamarca y por la ciudad de Nueva York. Tanto la autorregulación de los productores como la prohibición realizada en Dinamarca han resultado exitosas para un producto específico que son las grasas trans. Este producto es extraordinariamente dañino para la salud además de contribuir al exceso calórico en la dieta. Con respecto al consumo total de grasas saturadas y otros alimentos densos en energía, no cabe la prohibición dentro de las alternativas regulatorias que analizamos. Lo que cabe aquí es fomentar el reemplazo de los mismos por alimentos saludables a través de educación e incentivos económicos. En nuestro país debiera aumentarse el consumo de pescado, verduras y frutas a través de su venta con precios reducidos.

2. Análisis de tres países

En segundo lugar se incluyó el análisis de tres países donde se ha observado un resultado exitoso en la prevalencia de obesidad (Finlandia con la experiencia de Karelia del Norte, Corea del Sur y Brasil).

La experiencia en promoción de la salud de KDN, seguida por toda Finlandia, ha sido destacada a nivel mundial, especialmente por su impacto en la reducción de la mortalidad cardiovascular. Se presentan los aspectos relativos a nutrición y dieta de esta experiencia de KDN. Se dispuso de alguna información en la literatura sobre cambios en la prevalencia de obesidad asociados al programa. Los cambios de parámetros bioquímicos como el colesterol plasmático y de la dieta están documentados. Estos cambios fueron el resultado de un programa basado en la comunidad, respaldada por una legislación adecuada. Es evidente que para Chile es clave desarrollar una gran movilización nacional también. Sería aconsejable iniciar un programa globalizado con todo tipo de intervenciones probadamente útiles en todo el país pero supervisadas y vigiladas en detalle en una comuna de aproximadamente 200.000 habitantes, similar a la población de Karelia del Norte.

Corea del Sur ha tenido una transición nutricional única en el contexto de una modernización más temprana que la mayoría de los países en Asia. Los cambios de la dieta y del tipo de enfermedades se iniciaron aceleradamente en los años 1970. Como resultado de ellos tiene una prevalencia de obesidad relativamente baja. La gran lección de la experiencia de Corea del Sur es la mantención de la dieta tradicional con algunas adaptaciones derivadas del mayor consumo de carne. Esas adaptaciones consistieron en una reducción del consumo de aceite vegetal y de arroz, principalmente. Es evidente, a pesar de la escasa información actualizada, que la dieta chilena actual se ha transformado en muchos casos en hipercalórica. Se ha señalado que la dieta tradicional chilena tiene características similares a la mediterránea que ya tiene evidencia de ser también saludable. Sería entonces necesario fortalecer el conocimiento de esta semejanza y propender a la expansión de la dieta tradicional chilena, tanto en el ámbito laboral como en el institucional escolar y en el hogar.

Brasil ha tenido un aumento de la prevalencia de obesidad de los adultos según encuestas sucesivas. Sin embargo, se ha notado una tendencia al descenso en la obesidad de las mujeres de mayores ingresos que no se asocia al inicio del programa nacional. Se analizan las posibles causas de ese descenso específico y se describen los esfuerzos nacionales en marcha, dada la importancia regional de Brasil.

Una de las posibles explicaciones a la menor prevalencia de obesidad en mujeres de mayores ingresos de Brasil, Chile y Finlandia es que ellas destinarían de más tiempo semanal para realizar actividades físicas.

En el año 2000 se reporta que Brasil inicia un nuevo programa nacional de alimentación y nutrición, cuyo propósito principal es la promoción, protección y apoyo de prácticas de alimentación y estilos de vida. Se implementó un reglamento de etiquetado de alimentos y se reguló el uso de descriptores y atribuciones del alimento, así como también se reguló la propaganda para niños en los medios de comunicación. En la alimentación escolar, se destinó el 70% del presupuesto a verduras y frutas y a alimentos mínimamente procesados adquiridos localmente, incluyendo también en una intervención en los kioscos de los colegios. También se destino, por ley, un espacio de “servicio al publico” en los medios de comunicación. En información y comunicación se promovieron las guías alimentarias basadas en alimentos y no en nutrientes, cuantificado para niños, embarazadas y adultos. Estos mensajes fueron coordinados estrechamente con la importancia de la actividad física a través del programa “Agita Brasil”, originalmente iniciado en Sao Paulo. Incluso se está intentando implementar un sistema de computación instalado en supermercados que permita al usuario determinar el mejor precio de productos vegetales por estacionalidad y precio. En capacitación se implementó un canal de televisión para capacitación de profesores de educación básica, además de proveer información en la revista “Nova Escola”, que llega a 600.000 profesores de enseñanza básica. También se entrego material para escolares en el cual se incluyeron diferencias regionales en la dieta. Adicionalmente, 150.000 trabajadores de la salud fueron capacitados mediante guías y manuales. En lo que se refiere a actividades comunitarias, el programa “Agita Brasil”, se complementó con programas de calles seguras elegidas por la comunidad con objeto de permitir una segura actividad física. También se promovieron preparaciones de alimentos saludables dirigidas a chefs.

3. Recomendaciones de Ministerios y agencias especializadas en el mundo

En tercer lugar se analizan las recomendaciones de acción más recientes y relevantes que se han reportado por diferentes agencias y comités de autoridades o sociedades científicas.

4. Otras sugerencias

Solicitamos considerar una petición que está implícita en varias secciones del informe. Se trata de implementar con urgencia una Encuesta Nacional de Alimentación. En Chile no hay información sobre alimentación de las personas por geografía, nivel socioeconómico,  actividad, o patología conocida.  

Se hace también necesario y urgente incentivar la realización de investigaciones en obesidad incluyendo los análisis costo-efecto.

PROPUESTA REGULATORIA PARA PREVENIR LA OBESIDAD: APOYO A LA LACTANCIA MATERNA EN LA MUJER TRABAJADORA DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE POST-PARTO

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