Historia Clínica San José II






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títuloHistoria Clínica San José II
fecha de publicación24.07.2015
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tipoExamen
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Historia Clínica San José II

Alumnos: Fernando Carrasco Sánchez y Diego Contreras Briceño
Tutoras: Dra. Barquín y Dra. Gómez

Anamnesis Próxima

  • Identificación del paciente
    Nombre: XXXXXXXXX
    Edad : 59años
    Sexo: Femenino
    Ocupación: Auxiliar de aseo
    Ingreso: 12/05/12
    Fecha confección ficha: 16/05/12

  • MC: Perdida de conocimiento

Paciente con antecedentes de lupus y bajo actual tratamiento de diálisis hace 10 años relata que el día sábado 12 de mayo empezó con un dolor súbito localizado en catéter torácico acompañado con mareos y visión nublosa, llegando incluso a una pérdida de conciencia a lo cual es traída en ambulancia a urgencias donde recobra el conocimiento con debilidad muscular de miembros inferiores. El dolor aparece nuevamente dentro de su estadía en el hospital con duración 2 a 8 minutos, 7/10 EVA, cede con ingesta de agua fría. Había tenido casos previos de dolor pero de menor intensidad.
Paciente señala disnea de leve esfuerzo (1 cuadra) hace 9 meses, también se agrega ortopnea de 3 almohadas. A su ingreso al servicio se registra fiebre objetivada en 39 °C. Al interrogatorio dirigido refiere tos matinal, con expectoración mucosa que cede al avanzar el día. Disminución del apetito hace un año, sumado a cuadros de insomnio y alucinaciones por las noches, a lo cual ella asocia estos últimos cuadros al consumo de Alprazolam.

Anamnesis Remota

Antecedentes Mórbidos
Lupus Eritematoso sistémico diagnosticado hace 34 años.

Insuficiencia renal crónica, en hemodiálisis desde el 2001 con catéter tunelizado.

Anemia severa Secundaria a Insuficiencia crónica renal.
Hábitos

Sin actividad física importante.
Alimentacion, 3 veces, con desayuno, sin ingesta entre comidas. Actualmente en régimen Hipo sódico.
Tabaco: fumadora activa desde los 14 años, 1 cajetilla IPA: 45

Alcohol: Ocasional

Drogas (-).
Habito Defecatorio: Normal 1-2 veces al dia.
Habito miccional: Anuria desde su ingreso al hospital
Sueño: 6 horas al día, no reparador.


  • Antecedentes Familiares:
    Padre Fallecido: Diabetes
    Madre Fallecida: Diabetes y cancer
    Hermana le fue encontrado cáncer de mamas a los 39 años.

  • Antecedentes sociales
    Paciente vive con su hija, su yerno y su nieto, actualmente esta separada de su marido, comparten terreno pero no vivienda.
    No tiene mascotas.

Examen físico General

  1. Posición: de cubito dorsal preferencial, ortopnea

  2. Actitud y deambulación: Compuesta, marcha no evaluada.

  3. Facie no característica y expresión preocupada.

  4. Conciencia y estado anímico: lucido, orientado Temporo Espacialmente, cooperador.

  5. Constitución : Pícnico

Estado nutricional: No evaluado objetivamente, paciente se ve con sobrepeso.

  1. Sistema Linfático: Sin adenopatías retro auriculares, pre auriculares, sub occipitales, submentonianos ni supraclaviculares.

  2. Piel y Fanereos
    Piel: coloración normal, perdida de turgencia, deshidratada, Cicatriz pared torácica anterior, de extensión de 15 cm en relación al catéter tunelizado. Lesiones lupicas bilaterales en mejillas y nariz.

Pelo: brillante, abundante, bien implantado de textura normal.

Uñas: Coloración y forma normal, con llene capilar <2seg

  1. Pulso Arterial : 63 lpm arteria radial derecha, simétrico, amplitud normal y regular

  2. Presión arterial 100/50.

  3. Respiración: 16x de predominio abdominal.

  4. Temperatura: axilar 36,7°C

Examen Segmentario

1) Cabeza: Normocraneo, movimientos normales y filudos, frente de extensión normal arrugas simétricas, cejas completas y pobladas en sus 3/3.

  • Parpados: estructura y movimiento normal

  • Conjuntivas: Palpebrales y bulbares de coloración normal.

  • Globos oculares: lubricados, movilidad normal.

  • Pupilas: isocoricas, reflejos no evaluados

  • Nariz: forma normal, permeable sin secreciones.

  • Orejas: implantación y forma normal, sin secreciones, audición normal.

  • Boca: Labios y mucosa húmedos. Sin señales de lesiones o inflamaciones.

2) Cuello: Forma y simetría normal, movilidad no alterada, yugulares ingurgitadas. Tiroides sin alteraciones de tamaño ni forma.

3) Tórax: Configuración Normal, simétrica, piel sin alteraciones,
4) Pulmonar: Expansibilidad disminuida

Disminución del murmullo pulmonar, vibraciones vocales disminuidas.

Tope inspiratorio. A la auscultación se registran crepitaciones en ambas bases pulmonares.

Dificultad en la realización del examen pulmonar, debido a la dificultad respiratoria de la paciente.

5) Corazón:
Inspección: Latido no visible
Palpación: Choque ápex no localizado
Auscultación: ritmo en 2 tiempos normal, sin soplos ni frotes pericárdicos.

6) Abdomen

Inspección: coloración normal, simétrico y de forma normal, con movimientos respiratorios uniformes, sin circulación colateral o cicatrices.

Palpación: Abdomen blando depresible y sin dolor.

Auscultación: ruidos hidroaéreos de intensidad y frecuencia normales.

7) Extremidad Inferior
Paciente con rodillas aumentadas de volumen, inflamadas. Con presencia de artrosis en las rodillas.

Examenes realizados a paciente: Rx señala congestión pulmonar en ambos pulmones, no hay cardiomegalia ni alteraciones en los demás órganos.

Información Anexa: Lupus

LES : Lupus eritematoso sistémico, es una enfermedad autoinmune crónica que afecta al tejido conectivo, se caracteriza por inflamación y daño de los tejidos mediada por el sistema inmune, debido a la existencia de anticuerpos que atacan células del propio organismo, generando depósitos de complejo antígeno-anticuerpo.

Esta enfermedad es 9 veces mas frecuente en mujeres que en hombres y las primeras manifestaciones de la enfermedad se observan entre los 15 a 44 años.

No existe cura y los tratamientos actuales se basan en corticoesteroides, antipalúcidos, e inmunodepresores.

Los síntomas generales son: cansancio, malestar general, fiebre, anorexia, adelgazamiento, dolores articulares y musculares y fatiga física

Manifestaciones :

Cutaneas : Entre el 30% y el 50% sufren el clásico eritema malar

Musculoesqueleticas: 90% con inflamaciones articulares, artritis remitente con tumefacción fusiforme.

Gastrointestinales: dolor abdominal, pancreatitis aguda, ascitis 10%, ulcera péptica, apendicitis, hepatomegalia 30%

Hematológicas: Anemia y déficit de hierro en la mitad de los casos, bajo nivel plaquetario y de leucocitos, trombosis en vasos de gran calibre.

Cardiológicas: pericarditis, miocarditis, endocarditis. La endocarditis del lupus eritematoso sistémico es característicamente no infecciosa, denominada endocarditis de Libman-Sacks, e implica tanto a la válvula mitral como a la válvula tricúspide. La arterioesclerosis es mucho más frecuente y avanza mucho más rápido en pacientes con lupus

Renales: La hematuria o proteinuria indoloras suelen presentarse como único síntoma renal

Neurológicas: 10% de los pacientes suele presentar convulsiones o psicosis. puede afectar encéfalo, meninges, médula espinal, nervios craneales y periférico.

Pulmonares: pleuresía,28 que es una inflamación y una acumulación excesiva de líquido en las membranas que envuelven los pulmones y derrame pleural. En la radiografía se muestran infiltrados migratorios

Oculares: Ceguera permanente por vasculitis retiniana. Conjuntivitis , Epiescleritis , Neuritis óptica

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