Resumen: Este trabajo analiza los efectos de los costes compartidos en medicamentos sobre la equidad financiera del sistema español de salud, atendiendo al reparto de las cargas financieras entre los hogares, en las distintas comunidades autónomas.






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COSTES COMPARTIDOS EN PRESTACIONES FARMACÉUTICAS Y EQUIDAD FINANCIERA EN LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS

Autores: Paulina Correa Burrows1, Encarnación Murillo García1, Milagros Paniagua San Martín2.

Afiliación: 1Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, España; 2Instituto de Estudios Fiscales, Madrid, España

Resumen: Este trabajo analiza los efectos de los costes compartidos en medicamentos sobre la equidad financiera del sistema español de salud, atendiendo al reparto de las cargas financieras entre los hogares, en las distintas comunidades autónomas. Se contrasta empíricamente la compatibilidad del copago farmacéutico con el objetivo de justicia financiera, según la definición de la Organización Mundial de la Salud. Para ello, se contemplan dos escenarios alternativos. Los resultados muestran que la contribución a la financiación de la sanidad a través de costes farmacéuticos compartidos no se distribuye equitativamente respecto a la capacidad de pago de los hogares, tanto a nivel nacional como en las CCAA. Esto es así antes y después de la entrada en funcionamiento del nuevo sistema de financiación del gasto farmacéutico. La principal consecuencia es que los hogares con menor capacidad de pago quedan expuestos a una mayor pérdida de bienestar al tener que incurrir en estos pagos directos.

Palabras clave: costes compartidos, copago, gasto sanitario, equidad, gasto farmacéutico, justicia financiera, CCAA, España.

JEL: I15, I18, H22, H24, H51

  1. INTRODUCCIÓN

El pago directo de los bienes y servicios sanitarios en el momento en que se necesitan es uno de los mecanismos de financiación de la sanidad más extendidos. En 2007 (último año para el que hay datos homogéneos), era la fuente de recaudación predominante en 33 países y representaba más del 25% de los fondos para la salud en otros 75 (OMS, 2010). La evidencia disponible ha constatado que no es exclusivo de los países de bajos ingresos ni de los sistemas de financiación sanitaria menos sofisticados (Wagstaff et al, 1989; Wagstaff y Van Doorslaer, 1999).

En un contexto de ajuste fiscal severo, muchos gobiernos europeos se han planteado, de hecho, la posibilidad de ampliar las políticas de costes compartidos en el ámbito de la sanidad. Por un lado, se busca modular comportamientos oportunistas y, por otro, ejercer una menor presión sobre las cuentas públicas. En este sentido, el gasto en prestaciones farmacéuticas es un candidato preferente al pago vinculado al uso y abonado por el paciente.

En España el gasto farmacéutico a través de receta oficial del Sistema Nacional de Salud superó en 2011 los 12.000 millones de euros, lo que representa casi una quinta parte del gasto total en sanidad (Ministerio de Sanidad, 2012). Entre las cinco grandes economía de la UE, sólo Italia exhibe una proporción de gasto similar a la española (OECD, 2011).

La literatura no es concluyente respecto a las ganancias que supondría incrementar la participación del usuario en el coste de las prestaciones de farmacia (González López-Valcárcel, 2006). En países de renta media-alta, el rendimiento de los costes compartidos es bajo, una vez que a la recaudación por este concepto se le deducen los costes administrativos asociados a la gestión de los mecanismos de modulación (Repullo, 2009). Ello por no mencionar, el incremento de costes atribuido al desplazamiento de consumo hacia otras prestaciones sanitarias, bien por la búsqueda de sustitutos bien por una menor adherencia a los tratamientos.

Tampoco se pueden perder de vista los efectos sobre la equidad financiera. En los países desarrollados, las Encuestas Nacionales de Salud revelan que los grupos de renta más baja, las mujeres y los pensionistas tienden a presentar una mayor carga de morbilidad. Esta circunstancia eleva claramente la exposición a pérdidas financieras excesivas (catastróficas, empobrecedoras y profundizadoras de la pobreza).

Este trabajo cuantifica el impacto del gasto directo en medicamentos sobre la equidad financiera, centrándose en el reparto de las cargas de financiación entre los hogares. Para ello, analizamos cómo se distribuye la pérdida de bienestar entre grupos de ingreso y por comunidades autónomas. Comparamos dos escenarios: uno con el sistema vigente hasta junio de 2012 : un copago del 40% del precio del medicamento para activos, del 10% para enfermos crónicos, y exención de pensionistas; y, otro, aplicando el Real Decreto 16/2012 por el que se introduce el copago sanitario teniendo en cuenta la renta1, que implica un copago del 50% para activos con rentas de hasta 100.000 euros, del 60% para activos con rentas superiores a 100.000 euros, del 10% para pensionistas (límite máximo de 8 euros al mes para las rentas de hasta 22.0002 euros y un tope de 18 euros para los jubilados con rentas más altas) y del 10% para enfermos crónicos.

La estructura del trabajo es la siguiente: en el epígrafe dos se describen algunos aspectos básicos de los costes compartidos y de los mecanismos vigentes en Europa y España. A continuación, se revisan los principales criterios y conclusiones que aporta la literatura científica sobre la utilización de los costes compartidos en la financiación de las prestaciones farmacéuticas. El epígrafe cuatro describe la metodología, seguido de los resultados obtenidos (epígrafe cinco). El trabajo se cierra con un análisis crítico de dichos resultados.

  1. LOS COSTES COMPARTIDOS

Los costes compartidos (cost-sharing) asociados al consumo de bienes y servicios sanitarios suponen la participación del usuario de los servicios en la financiación parcial de las prestaciones. En el ámbito de la sanidad, se pueden aplicar a los servicios de atención médica hospitalarios y extrahospitalarios, a los servicios hoteleros asociados a las hospitalizaciones y a las prestaciones farmacéuticas. Los costes compartidos del primer tipo son más frecuentes en los países con sistemas sanitarios basados en contribuciones a la seguridad social y están ampliamente extendidos en los sistemas basados en el aseguramiento privado. En los países que organizan la provisión de sanidad en torno a sistemas nacionales de salud, como es el caso de España, los costes compartidos casi sin excepción se aplican a las prestaciones farmacéuticas aunque el acceso a la atención médica primaria y las urgencias suelen ser gratuita o empiezan a estar gravadas en fechas recientes3.

2.1 Tipos de costes compartidos, efectos sobre la equidad y mecanismos de modulación

Bajo la modalidad de costes compartidos, hay tres formas en las que el usuario de los servicios sanitarios participa en su financiación: el copago, el coseguro y el pago de deducibles4:

  1. Copago: se carga una cantidad al paciente por unidad de servicio no por su coste

  2. Coseguro: los pacientes pagan un porcentaje del coste de los servicios utilizados.

  3. Deducibles o franquicias: existe un nivel de gasto inicial que asume el paciente a partir del cual empieza a actuar la cobertura aseguradora.

La sostenibilidad financiera del sistema sanitario subyace a la utilización de los costes compartidos, ya que, por lo general, éstos se plantean como herramientas para disuadir el consumo innecesario y moderar la demanda, o bien como mecanismos para recaudar fondos. Sin embargo, más allá de la búsqueda de recursos adicionales, de la necesidad de reducir problemas de eficiencia social e, incluso, del deseo de mejorar la conciencia de costes de los usuarios, no hay que perder de vista que desde un punto de vista financiero la sanidad pública debe responder a criterios de justicia, distribuyendo equitativamente las cargas financieras y evitando o atenuando las exposición a pérdidas económicamente catastróficas (Murray, Knaul, Xu et al., 2000).

Desde esta perspectiva, al valorar la conveniencia de su introducción, no se puede pasar por alto la pérdida de bienestar asociada a los costes compartidos, especialmente en aquellos individuos que por razones de edad, género o morbilidad exhiben una mayor concentración de riesgos. La literatura científica ha podido constatar la regresividad de los costes compartidos ante igual necesidad de atención y que éstos tienden a deteriorar la distribución del ingreso. Asimismo, hay evidencia sobre problemas de inequidad en el acceso, omisión de demanda y disminución de adherencia a los tratamientos (Newhouse, 1993; Manning y Marquis, 1996; Rice y Morrison, 1994).

Los efectos adversos sobre la equidad han dado pie al desarrollo de mecanismos de modulación, como son las exenciones y el desembolso directo máximo. En los primeros, subyace un criterio de equidad vertical, ya que el propósito es preservar la igualdad en el acceso y la financiación ante igual necesidad, siendo frecuente la discriminación por edad, condición biológica o funcional y nivel de ingresos. El desembolso directo máximo es fundamentalmente un mecanismo protector de rentas ante la concurrencia de un evento sanitario que, por intensidad o frecuencia, puede traducirse en pérdidas económicamente catastróficas. Se aplican con carácter general así que el criterio subyacente es el de equidad horizontal.

2.2 Los costes compartidos en Europa y España

Los costes compartidos para las prestaciones farmacéuticas existen en casi todo el ámbito de la UE-15 cuando se trata de medicamentos prescritos. El coseguro es la modalidad vigente en nueve países, entre ellos España, los Países Bajos, Luxemburgo, Suecia y Dinamarca. Los pacientes abonan un porcentaje del coste de los medicamentos, existiendo numerosos casos de exenciones por motivos diversos. Asimismo, existen contribuciones máximas para enfermedades o colectivos específicos.

En Alemania, Reino Unido y Austria, los pacientes pagan una tarifa por prescripción o envase, que puede ser fija (Reino Unido) o variable en función del precio del medicamento o poder adquisitivo del paciente (Alemania). Existen techos máximos a la contribución y numerosas exenciones que, en el caso del Reino Unido, hacen que la mitad de la población no se vea afectada por estos pagos directos.

Francia, Italia y Finlandia alternan simultáneamente fórmulas de copago y coseguro. En el primer caso, se paga un porcentaje que depende de la clasificación de fármacos y, además, una tarifa por envase. En Italia hay categorías de medicamentos en función de su utilidad terapéutica de forma que los pacientes pagan una cuota fija por receta o el precio íntegro del fármaco. El sistema vigente en Finlandia contiene elementos de los esquemas italiano y francés. Así existe una clasificación de enfermedades que determina el pago de una cuota fija o de un porcentaje del precio del medicamento. Tanto en este último país como en Francia se han establecido máximos anuales. Asimismo, hay sistema de reintegro de costes y se contemplan algunas exenciones5.

En España, hasta junio de de 2012 la financiación del gasto farmacéutico contemplaba la exención de los pensionistas que no se habían desempeñado en la función pública. El porcentaje sufragado por el usuario del medicamento era del 40% en el caso de los activos, del 30% cuando se trataba de funcionarios de la AAPP asegurados a través de mutuales y del 10% para enfermedades concretas (habitualmente de carácter crónico). En este último caso, existía una contribución máxima de 2,64 euros por envase.

2.3 Reformas recientes en el sistema español

En el contexto de una severa crisis económica y debido a los compromisos fiscales adquiridos cuyo principal objetivo es la reducción del déficit, las administraciones públicas europeas con competencias en materia sanitaria han buscado fórmulas para contener el gasto sanitario en general y el gasto farmacéutico en particular. Portugal, Grecia, Irlanda e Italia han introducido modificaciones a los esquemas de contribución de los pacientes al gasto en medicamentos. España no es la excepción.

A partir de julio de 2012, y en virtud de lo establecido por el Real Decreto 16/20126, España ha pasado de un sistema en el que se pagaba en función de la edad a otro en el que se hace en función de la renta7. Los pensionistas deberán pagar, por regla general, el 10% del valor (precio) del medicamento, aunque se establece una cantidad máxima de 8 euros al mes para los que tengan unos ingresos o rentas que los eximan de presentar declaración de la renta (22.000 euros) y un tope de 18 euros para los jubilados con rentas de hasta 100.000 euros. Si las rentas superan esta cantidad, pagarán el 20% hasta 60 euros. Los jubilados con pensiones no contributivas quedarán exentos de cualquier cantidad. La población activa pasará de pagar el 40% a un 50% ó un 60% si declara más de 100.000 euros de sueldo anual. Los enfermos crónicos seguirán aportando el 10% del precio de medicamentos como hasta ahora8 . Los trabajadores activos con una renta baja, sin obligación de tributar en el IRPF, y las familias numerosas seguirán aportando el 40% del precio de los medicamento. Finalmente, los parados pagarán como los activos, menos los que ya hayan agotado la prestación, que estarán exentos (Benito, 2009). En la Tabla 1, se recogen las principales características del sistema de financiación de las prestaciones farmacéuticas antes y después de la entrada en vigor del RD 16/2012.

Debido a la configuración política administrativa de España, y pese a la descentralización de las competencias de gasto en sanidad, este nuevo sistema de financiación del gasto farmacéutico fue concedido para ser aplicado en todas las CCAA (salvo que se invoque una interpretación diferente o un conflicto de competencias). Así, el RD 16/2102, que introduce el copago farmacéutico por renta, expresa que las administraciones públicas españolas deben adoptar las medidas necesarias para cumplir con lo previsto en él, antes del 30 de junio de 2012. De facto, hasta la fecha, con más o menos dificultades administrativas para su implantación, todas las CCAA lo han puesto en marcha9. Con la particularidad, además, de que en el caso de Cataluña, el copago en función de la renta, se une al copago de un euro por receta aprobado previamente por su gobierno autonómico10.

Entre los meses de julio y septiembre, el gasto farmacéutico a través de receta oficial del Sistema Nacional de Salud se redujo un 23.4% respecto al mismo periodo del año anterior. Por CCAA, los mayores descensos se registraron en Castilla-La Mancha (29.7%), Asturias (28.3%), Comunidad Valenciana (28.2%), Murcia (27.4%) y La Rioja (27.2%). En cambio, País Vasco (9.5%), Andalucía (17.2%) y Galicia (18.1%) se apuntaron la menor variación.

  1. COSTES COMPARTIDOS Y EQUIDAD FINANCIERA

En los países desarrollados, las Encuestas Nacionales de Salud revelan que los grupos de renta más baja, las mujeres y los pensionistas tienden a presentar un mayor riesgo de morbilidad. Este hecho eleva claramente la exposición a pérdidas financieras excesivas (catastróficas, empobrecedoras y profundizadoras de la pobreza) de estos grupos de población. En este sentido, no es de extrañar que la financiación de los sistemas de salud, y la equidad o justicia en dicha financiación sea uno de los temas que más preocupe a los países cuando se replantean sus Sistemas de Salud11.

Si nos centramos en la equidad financiera, es decir, en cómo se reparten las cargas financieras que conlleva un sistema de salud entre los hogares12, encontramos una nutrida literatura al respecto, entre la que destacamos los trabajos de Kakwani et al. (1997), Wagstaff et al. (1989), Wagstaff y Van Doorsaler (1993 y 1998) y Aronson et al. (1994), que analizan en qué medida el sistema impositivo consigue distribuir la renta, o aplican el índice de Kakwani para medir la progresividad en varios países de la OCDE. También, para los países con menor nivel de desarrollo, encontramos algunos estudios como el de Frenk et al. (1994) y Hotchkiss et al. (1998), que demuestran que las familias, especialmente las más pobres, dedican una gran proporción de su presupuesto a los gastos de bolsillo en salud.

Respecto al copago en atención médica, Rodríguez (2007) realiza una completa revisión de la evidencia empírica sobre el impacto de los mismos en la utilización de los servicios sanitarios, el gasto, y la equidad (en el acceso y la financiación), para Estados Unidos y Europa. En relación a la distribución de la carga financiera del copago por niveles de renta, Wagstaff y Van Doorsaler (1993, 1998 y 1999), observan que los pagos efectuados directamente por los pacientes (visitas médicas, medicamentos, hospitalizaciones,…) eran regresivos en los 13 países analizados (incluida España); es decir, los pobres contribuían proporcionalmente más que los ricos. Además, esta regresividad era sensible al tratamiento fiscal que tuviesen estos pagos directos. Desde el punto de vista de los grupos de población que más utilizaban los servicios sanitarios –y por tanto más se veían afectados por los copagos- claramente eran los ancianos, y después, las mujeres (como ejemplo destacan un estudio realizado en Bélgica en 2001 y otro en Austria) . Y esto, sin tener en cuenta que los niveles más bajos de renta dejan de utilizar los servicios por su incapacidad para afrontar el copago (se constata a través de diversos análisis, entre ellos tres realizados en Francia, Bélgica y Suecia, respectivamente).

En relación a los costes compartidos en las prestaciones farmacéuticas, una revisión de la literatura para EEUU y el Reino Unido sobre los efectos del copago en dichas prestaciones o servicios, la podemos encontrar en Huttin (1994); y más reciente para Reino Unido en Hitiris (2000)13. No obstante, a pesar de la existencia de diferentes sistemas de copagos en medicamentos en toda Europa –como hemos visto en el epígrafe anterior-, la evidencia disponible sobre el impacto de los mismos en la utilización de medicamentos, servicios sanitarios asociados o, en la salud de los individuos, se considera insuficiente. Y todavía más, en la equidad financiera (Puig, 2007b).

Retomando el objetivo de este trabajo, es decir, analizar los efectos de los costes compartidos en medicamentos sobre la equidad financiera del sistema español de salud, encontramos algunas evidencias empíricas que relacionan ambos aspectos, copago en medicamentos y equidad financiera, pero son escasas, y referidas a ámbitos geográficos distintos, y/o aplicadas a un contexto también diferente.

Así, Puig (2007b) examina el sistema de copago de medicamentos en España antes de la reforma que introduce el RD 16/2012, y señala que el copago existente puede estar concentrándose en un grupo reducido de individuos independientemente de su nivel de renta.

Knaul et al. (2003 y 2005) analizan cómo afecta a la equidad financiera la implantación del nuevo modelo de Protección Social en Salud de México. Implantación que conlleva una reducción en el gasto de bolsillo de los hogares, y que se traduce en una mejoría sustancial en la proporción de hogares con gastos catastróficos y en la equidad de la financiación del Sistema de Salud (con tan sólo una disminución del 5% en el gasto de bolsillo).
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