1. El acceso a la historia clínica






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REGULACIÓN JURÍDICA
DE LA “HISTORIA CLÍNICA”

Doctrina, jurisprudencia
y legislación comparadas

 

             Carlos Fernández Sessarego

 



 SUMARIO: 1.- El acceso a la historia clínica 1.1.- Finalidades de la historia clínica 1.2.- Garantía de un adecuado tratamiento por un equipo médico 1.3.- Verificación por terceros de la calidad y el nivel de  atención dispensada al paciente 1.4.- Conocimiento del paciente de su estado de salud y del respectivo tratamiento 1.5.- Un eficaz medio de prueba 1.6.- Finalidad estadística  1.7.- Su contribución a la investigación y a la docencia    2.- Descripción de la historia clínica    3.- Contenido de la historia clínica 3.1.- Contenido de la historia clínica según la ley española del 14 de noviembre del 2002  3.2.- Contenido de la historia clínica según la declaración emitida como conclusión de un Congreso reunido en Buenos Aires en diciembre del 2004 3.3.- Contenido de la historia clínica según Achával  3.4.- Contenido de la historia clínica según la Ley General de Salud del Perú  3.5.- El aporte de la doctrina en torno al contenido de la historia clínica 3.6.- La historia clínica ¿es sólo el relato de un proceso médico? 4.- Consecuencias jurídicas derivadas de una historia clínica inexistente, incompleta, adulterada o con irregularidades  4.1.-Necesidad de contar con una historia clínica impecable  4.2.- Casos que originan responsabilidad médica  4.2.1.- Omisiones o falencias en la historia clínica

 4.2.2.- Inexistencia y adulteración de la historia clínica 5.- Presentación y conservación de la historia clínica 5.1.- Unidad e integración de la historia clínica  5.2.- Confección de la historia clínica  5.3.- Conservación de la historia clínica 5.4.- La caligrafía médica y el acceso al conocimiento de la historia clínica  5.5.- La historia clínica ¿en dos ejemplares iguales? 6.- Derecho del paciente, de los médicos y de terceros al  conocimiento de la historia clínica  6.1.- El derecho del paciente sobre los datos contenidos en la historia clínica  6.1.1.- El paciente como titular del derecho sobre los datos contenidos en la historia clínica  6.1.2.- Posición del sector mayoritario de la doctrina  6.1.3.- Tratamiento del tema en la legislación española  6.2.-  Los médicos y los terceros que tienen acceso a la historia clínica 7.-  La historia clínica, el derecho a la intimidad y el secreto médico 8.- La historia clínica como medio de prueba  9.- La epicrisis 10.- El informe de alta

 

 

1.-  El acceso a la historia clínica

 

         El paciente - todo paciente, cualquier paciente - tiene derecho a estar informado sobre la evolución de su enfermedad así como de los diversos aspectos del tratamiento a que ha sido sometido y, por consiguiente, acceder al contenido de su historia clínica. El paciente está, por ello, facultado para solicitar y obtener, en cualquier momento, copia de este documento así como controlar su contenido y la exactitud de los datos que en él se insertan sobre su persona.

 

          La historia clínica, como se referirá más adelante, contiene toda la información sobre el estado de salud del paciente, sobre la evolución de su enfermedad así como sobre la actuación del médico o del equipo médico que lo atiende. Su contenido es, por lo tanto, de utilidad para conocer todo lo referente al tratamiento a que se somete el paciente. De ahí que el artículo 169° del Capítulo II del “Código de Ética de la Asociación Médica Argentina” se refiera a la historia clínica como “uno de los elementos más relevantes de la relación Equipo de Salud-Paciente”. Además, en dicho instrumento se enuncia que ella es “de suma importancia por tener carácter probatorio ante la ley y por razones económico-administrativas”.

 

1.1.- Finalidades de la historia clínica

 

La historia clínica ofrece la oportunidad de conocer, con precisión, el estado de salud del paciente y sus vicisitudes en cualquier fase del tratamiento a que está sometido. De esta comprobación se deducen las diversas finalidades de este importante instrumento biomédico. La historia clínica cumple  varias finalidades dentro del marco de la relación médico-paciente. En las siguientes líneas nos referiremos a aquéllas que la doctrina considera como las principales en grado de importancia.

 

   1.2.-  Garantía de un adecuado tratamiento por un equipo médico

 

La historia clínica es de notoria utilidad en cuanto instrumento que permite garantizar el adecuado tratamiento del paciente por un equipo médico. Ella tiene una decisiva importancia para el conocimiento y seguimiento, de parte de todos los médicos intervinientes en el proceso curativo, del curso del tratamiento, de los actos y pruebas en él practicadas, de la medicación recetada, así como un conjunto de otros detalles que permiten a los médicos el aprehender un panorama completo y al día del proceso médico en todas y cada una de sus diversas fases. 

 

La historia clínica, integrada y unitaria, facilita conocer la atención dispensada al paciente, si fuere el caso, antes de su internamiento en un establecimiento de salud por médicos independientes, antes del internamiento del paciente en un establecimiento de salud así como aquella practicada durante esta fase del tratamiento y una vez que el paciente sea dado de alta.

 

La historia clínica es útil al propio médico tratante que, por lo  general, atiende a numerosos pacientes en el establecimiento de salud donde se desempeña profesionalmente. Dicho documento puede utilizarlo para recordar algunos datos que por dicha circunstancia, no retiene necesariamente en su memoria. Es así que en ciertas situaciones, la consulta de la historia clínica por el médico tratante es de rigor así como por aquellos otros facultativos que intervienen en alguna fase y en ciertos actos médicos relacionados con el tratamiento del paciente. Su consulta es siempre necesaria para una mejor y segura atención al paciente.

 

Como establece el inciso 1 del artículo 16° de la ley española 41 del 14 de noviembre del 2002, la historia clínica, en coincidencia con lo anteriormente expuesto, “es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente”. En este sentido, el citado numeral agrega que: “Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia”. Este artículo de la legislación española recoge, como se advierte, la primera y más importante finalidad de la historia clínica que se centra en la mejor y más segura atención que se debe dispensar al paciente.

 

En el mismo sentido, la Sala “G” de la Cámara Nacional Civil argentina, en sentencia del año 1995, se refería a la historia clínica como “el acopio de toda la información de un paciente con el fin de que los distintos profesionales que lo asisten puedan conocer las particularidades de cada caso, para hacer más eficiente el tratamiento y aprovechar la experiencia que reflejan allí los anteriores médicos que intervinieron”. Al comentar esta sentencia se expresa, con razón, que esta “concepción bastaría por sí sola para fundar con cimientos de hierro lo que decíamos antes: que la confección defectuosa de la historia clínica constituye un supuesto de mala práctica médica autónomo, como lo es el no haber empleado un bisturí esterilizado, aunque el enfermo no se infecte”[1].

 

1.3.- Verificación por terceros de la calidad y el nivel de atención dispensada al paciente

 

Esta finalidad se halla en íntima y esencial relación con la referida en precedencia. La historia clínica es un instrumento que permite verificar, por cualquier médico o perito ajeno al tratamiento, el acierto, la calidad y el nivel de atención recibidos por un paciente internado en un establecimiento de salud o a cargo de un médico independiente. De la lectura de dicho instrumento se puede comprobar, día a día, si el tratamiento ha sido bien conducido por el médico o el equipo médico en todos sus niveles y aspectos.

 

En el sentido antes indicado, el artículo 16.1 de la citada ley española 41, de noviembre del 2002, resume la finalidad que se persigue con la historia clínica. En este numeral se precisa que ella se constituye como un instrumento “destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada del paciente”. En efecto, es a través de la lectura y apreciación del contenido de la hoja clínica que puede verificarse si el tratamiento escogido ha sido el adecuado para restablecer la salud del paciente – de cierto paciente - y, si así fuera, se ha sido bien llevado. La historia clínica, debidamente confeccionada, es, o debería ser, el reflejo de todo lo acontecido durante el curso de un determinado tratamiento.

 

          En concordancia con lo expuesto, la Segunda Sala de la Cámara Civil y Comercial de Morón, en la Argentina, en fallo del 28 de febrero de 1991, dejó constancia que “la historia clínica...es la mejor fuente de información para evaluar la calidad de la atención médica brindada al paciente, siendo un derecho de éste que se deje constancia en el mismo de todo lo que se realiza, para entre otros supuestos, ser en su momento evaluado, determinando según su resultado el comportamiento médico desde diferentes ángulos, técnico, legal, administrativo”[2].

 

1.4.- Conocimiento del paciente de su estado de salud y del respectivo tratamiento

 

La historia clínica sirve al paciente como fuente permanente de consulta en relación con la evolución de su estado de salud así como sobre el curso seguido por su tratamiento, pues en ella se anotan, sin excepción y cronológicamente, todos los sucesos referidos a la intervención médica. Por ello, el paciente tiene derecho, si así lo decidiese, a conocer, en cualquier momento del proceso médico, el contenido de su historia clínica.

 

Sabemos que este derecho, en la práctica, es difícil de ejercitar pues los médicos, por lo general, al no comprender que corresponde al paciente la titularidad del derecho a acceder a los datos personales referidos a su salud contenidos en la historia clínica se muestran, a menudo, renuentes a mostrarla, sin más, al paciente. Estiman, equivocadamente, que la historia clínica es de “su propiedad” por lo que sólo ellos tienen acceso a ella. Hemos encontrado consenso en la doctrina en cuanto a esta apreciación de la mentalidad y conducta de los médicos en lo que concierne a mostrar la historia clínica al propio paciente.

 

1.5.- Un eficaz medio de prueba

 

En su caso, llegada la oportunidad de esclarecer algún acto o resultado relacionado con la salud del paciente, la historia clínica, cuando ha sido correctamente llevada por los médicos intervinientes en el tratamiento, se constituye en un eficaz medio de prueba. Por ello se le presenta, evalúa y discute en los estrados judiciales, tratándose de situaciones conflictivas sobre cualquier aspecto de la relación médico-paciente. De ahí el cuidado que deben poner los médicos al elaborarla, sin dejar de consignar, con el mayor rigor, precisión y minuciosidad posibles, todos los hechos referidos al tratamiento médico al que está sometido el paciente. Los facultativos, al confeccionar la historia clínica, deben considerar que  ha de servirles, de ser el caso, como un eficaz instrumento para demostrar que les ha correspondido una actuación impecable en cuanto al tratamiento brindado al paciente. Es decir, ella ha de ser utilizada como un valioso elemento de descargo frente a cualquier imputación de culpa carente de fundamento. Pero, también, en caso contrario, ha de ser de suma utilidad para que el paciente fundamente su reclamo frente a actos médicos que le han causado algún daño en cuanto a su salud.

 

1.6.- Finalidad estadística

 

Algunos autores encuentran que una de las finalidades de la historia clínica es, también, la de permitir la elaboración de valiosas estadísticas, las que han de servir para la formulación de políticas y estrategias para mejorar la salud pública. En esta eventualidad ha de respetarse, escrupulosamente, de parte de aquéllos que tengan acceso a ella, del derecho a la intimidad que corresponde al paciente sobre los datos contenidos en la historia clínica.

 

          En síntesis, la enumeración de las principales finalidades de la historia clínica, anteriormente expuestas, explica y justifica el que se sostenga, con razón, que “la historia clínica es, precisamente, el documento más importante  que existe hoy, desde el punto de vista jurídico”[3]. O, como expresa otro autor, es el ABC del acto médico[4].

 

          Lamentablemente, se observa en el derecho comparado la ausencia, con algunas pocas excepciones, de dispositivos que fijen los parámetros legales para la elaboración, custodia y conservación de la historia clínica.

 

          1.7.- Su contribución a la investigación y a la docencia

 

          La historia clínica es de suma utilidad en los procesos de investigación médica, en la confección de estudios epidemiológicos, como importante fuente para las publicaciones sobre materias médicas así como en la docencia universitaria.

 

Los datos obtenidos de las historias clínicas facilitan las tareas de investigación médica destinadas a conocer nuevas enfermedades, descubrir procesos inéditos, profundizar y ampliar los conocimientos existentes sobre determinados tópicos. Los resultados de estos trabajos impulsan el desarrollo y el avance de la ciencia médica.

 

Como se ha señalado, la historia clínica sirve también en la elaboración de estudios epidemiológicos “de morbilidad, análisis y consecuencias sociales de una determinada enfermedad, de estudio de las influencias ambientales y laborales en ciertas enfermedades”[5]. Los estudios realizados permiten, como es fácil imaginar, la planificación de la asistencia médica en servicio de la comunidad.

 

La historia clínica facilita la labor de los profesores que, para efectos de la docencia, pueden exhibir, analizar y criticar casos de la vida real ante sus alumnos, sobre todo aquellos complejos o poco estudiados o conocidos los cuales, por ello, resultan difíciles de diagnosticar. El planteamiento de problemas, las hipótesis que se formulan en torno a estos casos, la aplicación de conocimientos científicos, favorece y enriquece la docencia.

 

Al respecto, el artículo 77° del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú señala que la elaboración diagnóstica, terapéutica y pronóstica contenidas en la historia clínica pueden ser utilizados por el médico tratante para fines de investigación y docencia. El médico está obligado, en este caso, a mantener en reserva aquellos datos que permitan la identificación del paciente. La mencionada norma establece que la violación de esta disposición constituye falta ética.

 

Es obvio que, en todos los casos en que se utilice las historias clínicas para cualquier estudio o para la docencia, se guardará absoluta reserva sobre el nombre de los pacientes involucrados así como sobre las cuestiones que no guardan relación con el tema materia de la investigación o la docencia.

 

2.- Descripción  de la historia clínica

 

La historia clínica es un documento de suyo complejo ya que contiene, además de la información medular sobre la evolución de la enfermedad del paciente, de los actos médicos practicados y de la conducta de los facultativos intervinientes en el proceso, un material complementario compuesto por un conjunto de estudios y pruebas realizadas tanto para la formulación del diagnóstico y el pronóstico como los producidos durante el tratamiento del paciente. Este material complementario está integrado, entre otros documentos, por análisis clínicos, placas radiográficas y tomográficas, ecografías y otras pruebas auxiliares.

 

         La historia clínica, cabe reiterarlo, está constituida por un conjunto de documentos de suma importancia desde que, como se ha señalado, en ellos constan, al detalle, todos los actos médicos practicados así como todas las incidencias relativas al tratamiento al que se sometió el paciente.  La historia clínica es el reflejo de todo lo concerniente a la relación médico-paciente desde el primer al último día del proceso médico. Es así que ella se constituye en una exacta y minuciosa descripción documental de los procesos patológicos que afectan a un determinado paciente.

 

En la historia clínica, el médico tratante así como los otros facultativos que hubieren intervenido en el tratamiento deben consignar, con la mayor fidelidad posible, toda la información referente a los antecedentes personales y familiares del paciente en lo que concierne a enfermedades padecidas, vacunaciones, intervenciones quirúrgicas, tratamientos recibidos y otros datos vinculados con su salud en el pasado[6]. En la historia clínica se anotará, con precisión, cada uno de los procesos de atención a cargo del médico, con indicación de los síntomas que presenta el paciente en la actualidad y su consiguiente evolución clínica. En resumen, la historia clínica debe permitir a cualquier persona saber, con exactitud, todas las ocurrencias atinentes al tratamiento de un determinado paciente. Por ello, nada de lo que haya sucedido en el curso del tratamiento debe quedar fuera de la historia clínica.

 

Es así que en la historia clínica aparece toda la información referente al diagnóstico, al pronóstico, al tratamiento de la enfermedad del paciente así como todos los actos médicos practicados durante el proceso curativo. En la historia clínica se consignará el hecho de haberse informado al paciente sobre los diversos aspectos del tratamiento y su consentimiento para el inicio del mismo.

 

En el sentido antes expresado, el artículo 14.1 de la ley española 41, del 14 de noviembre del 2002, describe la historia clínica en los siguientes términos: “La historia clínica comprende el conjunto de documentos relativo a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con el objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro”.

 

Como precisa Galán Cortés, la historia clínica es el relato “patográfico o biografía patológica de la persona, esto es, la trascripción de la relación médico-paciente, por lo que ostenta un valor fundamental a la hora de juzgar la actuación del profesional sanitario”[7]. Laín Entralgo anota, por su parte, que la historia clínica debe ser “clara, precisa y elegante” y señala que, por consiguiente, las virtudes de la historia clínica son “idoneidad, integridad, claridad, precisión, elegancia”. Y agrega que la historia clínica es “la más firme garantía del progreso en el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”.

 

Marañón, expresa que “si me dieran a elegir, para conocer a un enfermo, entre los antecedentes y la exploración, yo elegiría aquéllos”.  Añade, al respecto, que “prefiero un estudiante que coge con inteligencia y minucia el pasado biológico del paciente recién venido a la consulta, que el que, sin más, se aplica a percutirle y auscultarle para definir su estado presente: como si la enfermedad acabase de caerle encima desde otro planeta”[8]. Son precisas y atendibles las opiniones del científico español desde que en ellas se resalta la importancia que reviste la historia clínica para conocer el proceso relativo a la evolución de la enfermedad de un cierto paciente.

 

El deber de llevar adecuadamente la historia clínica es responsabilidad del médico tratante y de los profesionales integrantes del equipo médico que intervienen en el tratamiento.

 
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