Definición y etiopatogenia1






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fecha de publicación03.06.2016
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SINUSITIS AGUDA

Universidad Mesoamericana

Dr. Otto Renè Berdùo Sanjuàn



  • DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA1:

Es la inflamación (o infección) de los senos paranasales, que se produce por obstrucción del ostium de drenaje debido a edema de la mucosa u obstrucción mecánica, como ocurre cuando hay resfríos o rinitis alérgica. Se sabe ahora que hasta el 87% de los pacientes con un resfrío común tienen enfermedad sinusal ya que el resfrío común es en realidad una rinosinusitis viral, no simplemente una rinitis como tradicionalmente se considera.

Generalmente tiene un origen vírico y se resuelve espontáneamente en 7-10 días. Sólo un pequeño porcentaje de dichas sinusitis (2% aproximadamente) se sobreinfectan en forma de sinusitis bacteriana. Las sinusitis bacterianas también son cuadros autolimitados: el 75% de los casos se resuelven sin tratamiento en el plazo de un mes, pero hay que tener en cuenta que la aparición de complicaciones es más frecuente si no se instaura tratamiento antibiótico.


  • ANATOMIA:

Funciones de la nariz:

  1. Permite el paso del aire al respirar,

  2. Sentir olores,

  3. Condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar),

  4. Como órgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe.

  5. Reducir el peso de la cabeza

  6. Funcion defensiva de las vias aereas.


Drenaje de los senos paranasales:

Seno maxilar: Hiato semilunar del meato medio

Seno esfenoidal: receso esfenoetmoidal

Seno etmoidal anterior: meato medio

Seno etmoidal medio: meato medio

Seno etmoidal posterior: meato superior

Seno FrontalO: Conducto frontonasal hasta meato medio.
Apariciòn anatomíca y radiología de los senos


Seno

Aparicion anatomica

Aparicion radiologica

Maxilar

3-5 meses prenatales

Lactancia

Etmoidal

3-5 meses prenatales

Lactancia

Frontal

6-12 meses postnatales

3-7 años

Esfenoidal

3 años de vida

9 años



  • CLASIFICACIÓN:

- Sinusitis aguda: Duración menor a 4 semanas

- Sinusitis subaguda: Duración:4 a 12 semanas

- Sinusitis crónica: Duración superior a 12 semanas con posibles reagudizaciones. Los pacientes presentan síntomas respiratorios persistentes (tos, rinorrea...) con síntomas de sinusitis aguda en las reagudizaciones. Generalmente se asocian a otras patologías: alergias, poliposis, alteraciones estructurales...


  • ETIOLOGÍA:

Los virus, hongos, microbios, alergias, las inmunodeficiencias, el mongolismo, las infecciones dentales, fumar, desviaciones del septum nasal, la rinitis, algunos medicamentos, pólipos nasales, el cloro, la contaminación ambiental, y de las piscinas condiciona las causas y factores que favorecen su aparición.

Algunos niños introducen cuerpos extraños en los orificios nasales por ejemplo granos, hilos, botones ó simplemente se introducen los dedos llevando a infección.

Muchas sustancias químicas irritantes que usamos para desinfectar en nuestra casa, aerosoles, insecticidas van dañando la mucosa y creando el terreno para presentarse. Algunas personas hace inhalaciones de plantas irritantes ó usa frecuentes dosis de gotas nasales que destruye la mucosa y facilita la aparición de lesiones.
- Sinusitis vírica (lo más frecuente): Rhinovirus, parainfluenza, influenza..

- Sinusitis bacteriana adquirida en la comunidad: (aguda) :Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (50%), Moraxella catarrhalis...

- Sinusitis nosocomial (en casos de intubación, sondaje nasogátrico...): Staphylococcus aureus, Pseudomonas y otros Gram negativos, Candida albicans.

- Sinusitis crónica: Sthaphylococcus aureus, Streptococcus viridans, h. influenza, candida albicans, pseudomonas.


  • PATOGENIA

El aire que respiramos contiene partículas minerales, partículas orgánicas, gases, humos tóxicos, microbios, polvos e innumerables sustancias químicas, es por ello que la naturaleza nos ha dotado de un sistema defensivo en nuestro árbol respiratorio.

Al entrar el aire por las narinas u orificios nasales, es sometido a la acción mecánica del aparato de cilios (mecanismo de aclaramiento mucociliar) que lo conduce en forma pausada hacia los cornetes, parecidos a unas turbinas llenas de sangre, que calienta y limpia al aire. Una serie de glándulas produce una secreción serosa que baña estos cornetes con la finalidad de eliminar impurezas y hacer fácil el deslizamiento. El transporte muco - ciliar (cilios y secreciones) es fundamental para un perfecto funcionamiento nasal. Los senos paranasales, son especie de huecos a los lados de las fosas nasales, ubicados en la frente, regiones maxilares, etmoides y esfenoides de nuestra cara.

El aparato respiratorio superior con un abundante tejido linfoide especializado en defensa, responde como una unidad, con varios batallones.

Si una infección pasa de la fosa nasal, responden los adenoides, las amígdalas, el aparato bronquial ó pulmonar.

Retirar cualquier estructura, es quitarle al humano, la posibilidad de defenderse, creando más complicaciones. Existe comunicación entre las fosas nasales, con los oídos, por esta razón es frecuente observar afecciones simultáneas en ambos aparatos.

También existe comunicaciones con el cráneo en su espacio extradural pudiendo producirse al complicarse empiema ó abscesos cerebrales.
La fisiopatología de la afección viene determinada por:

1.- una obstrucciòn de los orificios por donde habitualmente drenan los senos paranasales, lo cual hace que exista

2.-Acumulaciòn de secreciones en su interior que actúan como caldo de cultivo para los patógenos antes mencionados, y por lo tanto

3.- Infecciòn sobreagregada.

Todo lo anterior provoca: Edema de la mucosa, Migraciòn de leucocitos polimorfonucleares que incrementan la disfunción del epitelio ciliar y el edema de la mucosa, agravando asì la obstrucción de los orificions nasales y la alteración del transporte mucociliar.

La sinusitis bacteriana aguda generalmente ocurre después de una infección de las vías respiratorias altas que resulta en la obstrucción de la cavidad sinusal, depuración mucociliar deficiente y la sobreproducción de secreciones.

Los problemas estructurales de la nariz, tales como los pasajes nasales estrechos, tumores o pólipos, o un tabique nasal desviado (la pared entre los lados derecho e izquierdo de la nariz), pueden ser también causantes de la sinusitis. A veces se requiere la cirugía para corregir estos problemas. Muchos pacientes con sinusitis recurrente o crónica tienen más de un factor que los predispone a la infección. Por eso, atacar sólo uno de los factores puede no ser suficiente.
Sinusitis crónica

La sinusitis crónica constituye un complejo espectro de enfermedades que tienen en común una inflamación persistente de los senos paranasales. Se divide en aquellos casos que cursan con pólipos nasales—a veces denominada sinusitis crónica hiperplásica—y los casos sin pólipos. Las causas aún permanecen desconocidas y pueden incluir alergias, factores ambientales tales como el polvo o la contaminación, infección bacteriana u hongos (alérgica, infecciosa o reactivos). Los factores no alérgicos, tales como la rinitis vasomotora también pueden causar sinusitis crónica. Los senos paranasales anormalmente estrechos, pueden impedir el drenaje de las cavidades de seno, por lo que también podrían ser un factor desencadenante, así como la fibrosis quística.

Se observa una combinación de bacterias anaerobias y aeróbicas, incluyendo Staphylococcus aureus y Staphylococci coagulasa negativo. Normalmente los antibióticos ofrecen sólo un beneficio temporal, aunque se han propuesto mecanismos en los que se incluyen una hiperreactividad a las bacterias en la sinusitis con pólipos.

Un desarrollo más reciente y aún debatido, en la etiología de la sinusitis crónica es el papel que pueden desempeñar los hongos. Estos pueden encontrarse en las fosas nasales y los senos de la mayoría de los pacientes con sinusitis, pero también se puede encontrar en personas sanas. No queda claro si el hongo es un factor definitivo en el desarrollo de la sinusitis crónica y si lo es, cual podría ser la diferencia entre quienes desarrollan la enfermedad y los que no lo hacen. Las investigaciones con tratamientos antimicóticos han producido resultados variables.


  • CLÍNICA:

- Generalmente existe el antecedente de un proceso de infección respiratoria alta.

- La clínica se caracteriza por la persistencia de síntomas de infección respiratoria con congestión nasal, secreción nasal purulenta, dolor facial, fiebre, dolor dentario maxilar e hinchazón facial. También puede existir, drenaje retrofaringeo, cefalea frontal o maxilar que típicamente empeora al agachar la cabeza, hiposmia, tos dieruna y nocturna. Secreciones espesas costrosas de color verde amarillento.

· No es normal que se le obstruya la fosa nasal, estar ronco o roncar.

· No es normal que tenga mal olor en su fosa nasal.

· No es normal que el tabique nasal este torcido ó desviado. El impedimento de una buena entrada de oxigeno a sus fosas nasales, por la desviación del septum nasal, provoca vasodilatación que lleva a transudar y retención de secreciones espesas, se produce simultáneamente una disfunción ciliar que produce estancamiento de las secreciones, disfunción

de las glándulas mucosas originando un fluido espeso. Las secreciones se estancan y se infectan

secundariamente ó cuando introducimos gérmenes con los dedos en nuestras fosas nasales. Se agrega picazón nasal, que muchos niños tratan rascándose la nariz produciéndose un circulo vicioso.

· El tabique puede estar torcido por razones hereditarias ó por golpes que sufrimos en el parto, al nacer ó más adelante cuando tropezamos, nos caemos ó nos dan duro por la nariz. A Más desviaciones del septum mayores problemas.

· La persona que sufre sinusitis puede no sentir nada y padecerla, acaso alguna vez que tose, expele mal olor ó presenta molestias a las cuales no le da importancia, como por ejemplo alguna mucosidad ocasional ó gargajo matinal, dolor en la cara leve al inclinarse.

· Las sinusitis en varios casos se presenta en forma alarmante, con fiebre elevada, malestar general, dolor en los senos paranasales, hinchazón inclusive de la cara, secreción purulenta, a veces con sangre (epistaxis), mucha obstrucción nasal que obliga a pacientes a respirar por la boca o roncar fuerte en la noche mientras duerme, voz nasal es decir hay

resonancia, otras veces se presenta en forma de una complicación, fiebre reumática ó abscesos.

· Los afectados padecen faringitis en la mayoría de los casos, mucho más si han sido operados de amigdalitis, que genera una tos como “ humo en la garganta “ terrible que no le deja dormir.

· A veces dolores de cabeza fuertes, dolor en los oídos y hasta dolores dentales, que muchas veces confunden al más experto.


  • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Rinosinusitis viral aguda.

Rinitis alérgica: Los episodios súbitos de estornudos, obstrucción y prurito nasal, la diferencian de la sinusitis.

Obstrucción nasal mecánica: Por pólipos, tumores, desviación del septum, cuerpo extraño; pueden cursar como obstrucción unilateral; la rinoscopía permite establecer el diagnóstico.



  • DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es fundamentalmente clínico.

- EXÁMEN CLÍNICO:

1. Inspección facial y orbitaria: Es fundamental para diagnosticar la presencia de complicaciones. Conviene valorar la existencia de deformidades, tumefacción, hiperemia, movilidad ocular.

2. Rinoscopia anterior: La presencia de secreción purulenta en meato medio es altamente predictiva de sinusitis maxilar. Se debe descartar poliposis u otras

lesiones

3. Inspección de faringe: observar si existe rinorrea posterior

4. Otoscopia: La sinusitis puede acompañarse de otitis media (sobretodo en niños)

5. Palpación cervical (para apreciar ADP) y palpación de senos paranasales (Existe aumento de sensibilidad a la palpación del seno afectado).
- RADIOGRAFÍA DE SENOS (Proyecciones de Cadwell y Waters): En general el uso de la radiología simple no está indicado en el manejo de la sinusitis.

Son hallazgos específicos la presencia de una opacificación total del seno o de niveles hidroaéreos (pero sólo se observan estos hallazgos en un 60% de los pacientes con sinusitis). Edema de la mucosa nasal mayor de 3 mm.
- TAC DE SENOS: Se reserva para el diagnóstico y seguimiento de complicaciones, para diagnósticos poco claros o en casos de evolución tórpida.
- PUNCIÓN SINUSAL: Es la técnica gold-standard pero debido a su invasividad no se practica habitualmente.


  • TRATAMIENTO:

- TRATAMIENTO SINTOMÁTICO:

1. Analgésicos: Paracetamol (± Codeína), Ibuprofeno

2. Descongestionantes: Fenilefrina o clorhidrato de oximetazolina tópicos (No se recomienda prolongar el tratamiento más de una semana por el riesgo de inducir rinitis medicamentosas). Antihistamínicos: En general no se recomienda su uso en sinusitis agudas. Pueden utilizarse en casos de sinusitis crónicas con componente alérgico o cuando existe gran congestión

3. Corticoides: No se ha demostrado el beneficio del tratamiento con corticoides por vía oral. El uso de corticoides por vía nasal es controvertido

4. Lavados nasales con suero fisiológico: para favorecer el drenaje de las secreciones.
- TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: En general se recomienda iniciar tratamiento antibiótico cuando:

1.-Los síntomas persisten más de 7 días,

2.-Cuando se acompaña de rinorrea purulenta

persistente con cefalea o hipersensibilidad facial y

3.-Cuando el cuadro es de predominio unilateral.

1. Amoxicilina:1 Es el antibiótico de elección. (A dosis de 500mgrs/8hs o 875mgrs/12hs) durante 10-14 días. Puede considerarse la posibilidad de utilizar

Amoxicilina a dosis altas: 3-4 grs. al día.

2. Amoxicilina-Clavulánico (875/125 cada 12hs durante 10-14 días) sobretodo si se sospecha origen dentario o si no hay mejoría clínica a las 48hs de haber iniciado tratamiento con Amoxicilina, o en casos de sinusitis crónica. Otros hallazgos son: mucosa nasal congestiva, cornetes tumefactos.

3. Si existe alergia a penicilinas: Eritromicina (500mgrs/6hs durante 10-14 días), Claritromicina (250-500mg/12hs durante 10-14 días), Azitromicina (500mgrs/día durante 5 días)

4. Otras alternativas de tratamiento son: Cefuroxima axetilo (500/12horas durante 10-14 días) Cefpodoxima (200 mgrs. cada 12 hs), Cefdinir (600 mgrs una vez al día),

5. Quinolonas como: Levofloxacino (500 mgrs una vez al día durante 10-14 días) o Moxifloxacino (400 mgrs. una vez al día durante 10-14 días): Son tratamientos que por su amplio espectro y su potencial para desarrollar resistencias, sólo deben utilizarse en tratamientos fallidos o sinusitis complicadas.
- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Cuando no existe respuesta al tratamiento médico o en caso de complicaciones


  • COMPLICACIONES:

- OCULO-ORBITARIAS: Generalmente secundarias a etmoiditis. Existen 5 grados en

función de las alteraciones oculo-motoras y visuales: celulitis preseptal, orbitaria, absceso subperióstico, absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso.
- CRANEALES (mastoiditis) /ENDOCRANEALES: Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal),

meningitis, empiema subdural, trombosis del seno cavernoso y del seno lateral
La infección puede transmitirse a las estructuras vecinas, originando rinitis, inflamación del seno paranasal, oído, adenoides, amígdalas, o de laringe originando la ronquera o disfonía, y luego a los bronquios y pulmones. En operados de las amígdalas a edad temprana, se observa con mayor incidencia de asma bronquial y bronquitis a repetición.

La infección sinusal puede invadir la sangre y sembrarse en la piel (granos ó piodermias), septicemias, invadir el corazón y originar daño de sus válvulas cardiacas (fiebre reumática) ó irse a riñones originando inflamaciones (glomerulonefritis) que afecta su función y estructura, puede irse a los ojos y hasta los propios huesos (osteomielitis).

La mayoría de las personas, dice que sufre mucho de gripe esto no es cierto, detrás de ello esta la sinusitis como causa. Esto puede darle confianza y facilitar las complicaciones.

Tener sinusitis es realmente un problema serio y más para el médico por la dificultad de acceso a esas estructuras. Hoy se ha hecho menos difícil por la existencia de los métodos endoscópicos nasales.
Muchos pacientes sinusiticos desarrolla crisis de hipersensibilidad bronquial y verdaderos ataques de asma bronquial, que al tratar la sinusitis desaparece como un milagro. En ellos hay sibilancias ó pitos en el pecho, no falta la tos, gran aliado para el aparato respiratorio, que pocas veces se debe tratar y hay que buscar la causa siempre.

En ocasiones la sinusitis se hace crónica y los hongos muchas veces están presentes.

Esto genera en ocasiones apariciones de abscesos en la piel, baja de glóbulos blancos (leucopenias

cíclicas) ó simplemente una terrible complicación : La ocena.
La sinusitis son fuente de recurrencias de ataques de ronquera (disfonía) hasta dejar la persona (afonía) ó ataques recurrentes de amigdalitis, adenoiditis, convirtiéndose en un circulo vicioso de infección, tratamiento y médicos que nunca acaba.

En algunos casos las sinusitis evolucionan a la formación de quistes (mucocele) que debe ser tratados por los especialistas, en otros llega a formarse pólipos nasales ó tumores.


  • MANIFESTACIONES CLÍNICAS QUE SUGIEREN COMPLICACIONES:

- Presencia de dolor ocular coincidente con los movimientos oculares.

- Proptosis. Quemosis. Ptosis. Midriasis

- Limitación de la motilidad ocular

- Diplopia. Pérdida de visión

- Deterioro cognitivo o síntomas de focalidad neurológica.

- Afectación de pares craneales

- Cefalea intensa brusca, que impide la conciliación del sueño y que no responde a tratamiento analgésico.

- Nauseas, vómitos. Rigidez de nuca.

- Otalgia. Enrojecimiento retro-auricular
Tras la sospecha clínica el diagnostico se confirma a través de la realización de pruebas de imagen (TAC, RMN, angiografías) y/o punción lumbar.

1 En niños menores de 2 años, que van a guarderías, que han recibido tratamiento antibiótico en los 30

días previos o que están expuestos al humo del tabaco se recomienda tratamiento con Amoxicilina a

dosis altas (90mgrs/Kg./día) o Amoxicilina+Clavulánico como primera elección

Indicaciones Clínicas Para Tratamiento Quirúrgico o Procedimientos Invasivos:

a.- Lavado de senos paranasales está indicada en las siguientes situaciones:

  • Dolor severo.

  • Toxicidad o enfermedad severa.

  • Falta de respuesta al tratamiento médico (cuadro clínico persistente con radiología compatible) luego de usar sucesivamente dos esquemas antibióticos diferentes.

  • Imnunodeficiencia reconocida.



b.- El drenaje quirúrgico debe ser considerado cuando hay falla en el tratamiento médico (síntomas persistentes a pesar de dos esquemas antibióticos diferentes con radiografía compatible) o en presencia de complicaciones supurativas (p.ej., celulitis periorbitaria, trombosis del seno cavernoso, osteomielitis craneal).

c.- En pacientes con obstrucción recurrente por alguna anormalidad anatómica, que facilita la aparición de sinusitis, ésta debe resolverse quirúrgicamente.
Indicaciones Clínicas Para Referir Pacientes:

  • Respuesta no satisfactoria (ver arriba) a dos antibacterianos diferentes.

  • Presencia de complicaciones supurativas (p.ej., celulitis periorbitaria, trombosis del seno cavernoso, osteomielitis craneal).

  • Dolor de cabeza persistente.

  • Infección recurrente: tres o más episodios en un periodo de tres años.

  • Sinusitis crónica.


Indicaciones Clínicas Para Hospitalización:


  • Desarrollo de complicaciones supurativas intra- o extra-craneales.

  • Aparición de letargia o toxicidad, que indican enfermedad severa.



REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
http://biosalud.saber.ula.ve/db/ssalud/edocs/articulos/Lassinusitis.pdf

http://www.seps.gob.pe/publicaciones/enfermedad.asp?Codigo2=446

http://es.wikipedia.org/wiki/Sinusitis


Documento elaborado con fines estricta y exclusivamente docentes para el curso de ciencias clinicas VI semestre de la carrera de medicina de la universidad mesoamericana quetzaltenango por dr. Otto Rene Berduo Sanjuan.

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